Preferowane są leki wziewne jako skuteczniejsze i bezpieczniejsze od leków podawanych doustnie. Wśród bronchodylatatorów rekomenduje się stosowanie preparatów o długim okresie działania. Wziewne glikokortykosteroidy zaleca się stosować u chorych z wysokim ryzykiem zaostrzeń w skojarzeniu z długodziałającym bronchodylatatorem. Inhibitor fosfodiesterazy 4 zalecany jest jako lek zmniejszający ryzyko zaostrzeń u osób z niskim wskaźnikiem FEV₁ <50%, przewlekłym zapaleniem oskrzeli i częstymi zaostrzeniami. Szczegółowe zalecenia farmakologiczne przedstawia tabela 5.

Rozdział 5

Rozdział piąty poświęcony jest zaostrzeniom. Uproszczona została nieco definicja zaostrzenia – eksperci GOLD definiują zaostrzenie POChP jako każde nagłe zdarzenie charakteryzujące się nasileniem objawów ze strony układu oddechowego powyżej zwykłej dobowej zmienności i prowadzące do zmiany leczenia. Podkreślają istotne znaczenie zaostrzeń w przebiegu choroby – wpływają one negatywnie na jakość życia pacjenta, przy czym objawy kliniczne i pogorszenie funkcji płuc utrzymują się długo po opanowaniu zaostrzenia, przyspieszają pogarszanie się funkcji płuc, są czynnikiem ryzyka zgonu, szczególnie u chorych wymagających hospitalizacji, oraz generują wysokie koszty społeczne i ekonomiczne.

Zaostrzenia POChP prowokowane są przez wiele czynników, z których zakażenia wirusowe i bakteryjne dróg oddechowych są najczęstsze. Eksperci dodają jednak, że zaostrzenia mogą być również prowokowane zanieczyszczeniami powietrza czy przerwaniem leczenia, a niektóre stany mogą imitować je lub nasilać. Definiują też grupę pacjentów z częstymi zaostrzeniami jako chorych doświadczających w roku dwóch lub więcej zaostrzeń, przy czym podkreślają, że ten fenotyp wydaje się być stały w czasie.

W nowej wersji GOLD eksperci podkreślają, że rozpoznanie zaostrzenia opiera się wyłącznie na objawach klinicznych (nagłym nasileniu duszności, kaszlu lub produkcji wydzieliny w drogach oddechowych ponad codzienną dobową zmienność objawów) i nie wymaga przeprowadzania dodatkowych badań czynnościowych czy laboratoryjnych. Badania dodatkowe mogą być natomiast pomocne w ocenie stopnia ciężkości zaostrzenia.

Celem leczenia zaostrzeń jest minimalizacja ich bieżącego wpływu na stan chorego i redukcja ryzyka kolejnych zaostrzeń. Podstawą leczenia są krótkodziałające β₂-mimetyki, same lub w skojarzeniu z krótkodziałającymi cholinolitykami. Podawane systemowo glikokortykosteroidy i antybiotyki mogą skracać czas trwania zaostrzenia, poprawiać funkcję płuc, zmniejszać hipoksemię, zmniejszać ryzyko wczesnego nawrotu zaostrzenia, niepowodzenia leczenia lub długiej hospitalizacji.

Eksperci w nowym GOLD podkreślają, że zaostrzeniom można zapobiegać. Ich ryzyko można zmniejszyć przez zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie szczepień przeciwko grypie i pneumokokom, właściwą technikę inhalacji leków, stosowanie wziewnych bronchodylatatorów, także w połączeniu z glikokortykosteroidami, oraz inhibitora fosfodiesterazy 4.

Rozdział 6

Rozdział szósty podnosi problem chorób współistniejących u pacjentów z POChP. W nowej wersji GOLD eksperci zwracają uwagę, że chorzy na POChP, niezależnie od stopnia jej ciężkości, często mają inne obciążenia zdrowotne, które istotnie wpływają na rokowanie. Tej kwestii poświęcają cały rozdział, podczas gdy w poprzedniej wersji wytycznych problem ten opisany był w dwóch akapitach. Wśród chorób towarzyszących POChP eksperci na pierwszym miejscu wymieniają schorzenia układu krążenia (chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze) jako najczęściej występujące w tej grupie chorych i mające największy wpływ na ich stan kliniczny i rokowanie. Sporo miejsca poświęcają również osteoporozie i depresji, które, jak podkreślają, pozostają często niezdiagnozowane w tej grupie pacjentów. Nowotwory płuc występują częściej u chorych na POChP niż w grupie osób zdrowych i niepalących tytoniu, i są według ekspertów najczęstszą przyczyną zgonów u osób z łagodną postacią POChP. Eksperci podkreślają, że obecność chorób towarzyszących nie powinna wpływać na farmakoterapię POChP, a choroby współistniejące powinny być leczone tak jak u osób niechorujących na POChP.

Komentarz

Według danych WHO na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) choruje na świecie ponad 210 mln osób, przy czym u 80 mln ma ona postać umiarkowaną lub ciężką i w znacznym stopniu upośledza jakość życia. Rocznie z powodu tej choroby umiera 3 mln osób, co czyni ją 4. najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Wskaźniki chorobowości i śmiertelności dla POChP nadal dynamicznie rosną, ponieważ panuje epidemia palenia tytoniu, a populacja się starzeje. Według przewidywań przed 2030 r. POChP będzie 3. przyczyną zgonów. Szacuje się, że w Polsce na POChP choruje co 10. osoba po 40. r.ż., co daje całkowitą liczbę około 2 mln osób, w tym u około 400 tys. choroba ma postać umiarkowaną lub ciężką.

W 1998 r. z inicjatywy WHO i National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) utworzono Światową Inicjatywę Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Tworzą ją eksperci z całego świata zajmujący się problemami POChP na różnych płaszczyznach: od epidemiologii i patogenezy przez prewencję, diagnostykę aż do leczenia. Celem GOLD są działania na rzecz ograniczenia zapadalności na POChP i poprawa podstawowej opieki zdrowotnej w tym zakresie. Jedną z metod działania GOLD jest opracowywanie i rozpowszechnianie praktycznych wytycznych rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP. Pierwsze takie wytyczne: „Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP” (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD) ukazały się w 2001 r., a ich ostatnia aktualizacja w grudniu 2011 r.

Publikacji kolejnych wytycznych GOLD towarzyszyło rosnące zainteresowanie środowisk medycznych i wciąż niedostateczny odzew ze strony podmiotów odpowiedzialnych za zdrowie publiczne. Tymczasem niezwykle ważne jest zrozumienie wpływu POChP na zdrowie populacji i budżet państwa, a także na jakość życia pacjenta i jego funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie. Według badań TNS OBOP 94% Polaków wciąż nie wie, czym jest POChP. Niewiele osób zdaje sobie też sprawę, że jest to choroba śmiertelna.

Od czasu pierwszej publikacji GOLD minęło właśnie 10 lat, nic więc dziwnego, że dokonano gruntownych zmian w dokumencie. W tym czasie istotnie zwiększyła się wiedza na temat patomechanizmów choroby, które nie ograniczają się wyłącznie do procesów zachodzących w drogach oddechowych i tkance śródmiąższowej płuc. Zweryfikowano przydatność kryteriów spirometrycznych w diagnostyce, ocenie klinicznej pacjenta i planowaniu leczenia. Zrozumiano znaczenie zaostrzeń i chorób współtowarzyszących w odległym rokowaniu. Na tej podstawie zaproponowano całkiem nowy paradygmat leczenia stabilnej postaci POChP, wspierany dowodami z badań naukowych i klinicznych.

Działania terapeutyczne mają zmierzać do osiągnięcia dwóch celów: bieżącego – łagodzenie objawów, poprawa wydolności wysiłkowej i poprawa jakości życia, oraz odległego – zmniejszenie ryzyka niepożądanych zdarzeń zdrowotnych (progresji choroby, występowania i nasilenia zaostrzeń) oraz przedwczesnego zgonu. Znalazło to odzwierciedlenie w kryteriach oceny klinicznej pacjenta i metodach leczenia.

Zaproponowano całkiem nowy model oceny klinicznej chorego. Wielowymiarowy opis jest pełniejszy i lepiej dopasowany do indywidualnego pacjenta niż wcześniej obowiązująca jednostopniowa skala oparta na wyniku badania spirometrycznego. Jak wykazały badania populacyjne, wartość FEV₁, na której opierano wcześniejszą klasyfikację, słabo koreluje z nasileniem objawów i jakością życia pacjentów. Wielowymiarowe podejście do problemów chorego na POChP jest konieczne ze względu na złożoność patomechanizmów tej choroby i różnorodność fenotypową, a co za tym idzie różny wpływ na życie pacjenta i rokowanie, nawet przy takich samych wartościach spirometrycznych. Na nowy model oceny ciężkości choroby składają się intensywność objawów klinicznych, nasilenie obturacji oskrzeli i częstość zaostrzeń. Intensywność objawów wpływa na codzienne życie pacjenta, jego samopoczucie, jakość życia, funkcjonowanie w rodzinie i grupach społecznych oraz na pracę zawodową, natomiast stopień obturacji i liczba zaostrzeń w ostatnim roku odzwierciedlają ryzyko niepomyślnego przebiegu choroby.

Eksperci GOLD zalecają ocenę nasilenia objawów za pomocą jednego z dwóch narzędzi: mMRC lub CAT. Zaletą skali mMRC jest zwięzłość i prostota, ale oceniany jest w niej tylko jeden z objawów POChP – duszność. Objaw ten jest wprawdzie najistotniejszy dla codziennego funkcjonowania chorego, bo w największym stopniu ogranicza wydolność wysiłkową, jednak na jakość życia pacjenta wpływają także inne objawy. Oceny dokonuje lekarz na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytanie o ograniczenie aktywności fizycznej z powodu duszności. Skala CAT jest narzędziem bardziej złożonym i uwzględnia też inne objawy POChP oraz ich wpływ na aktywność fizyczną i sferę emocjonalną pacjenta. Na pytania odpowiada sam pacjent, a przez porównanie kolejnych wyników można uzyskać informacje na temat postępu choroby. Pacjentów podzielono na niskoobjawowych i wysokoobjawowych: wynik 0-1 pkt w skali mMRC i <10 pkt w teście CAT odpowiada pacjentom niskoobjawowym, a ≥2 pkt w skali mMRC i <10 pkt w teście CAT pacjentom wysokoobjawowym. Oznacza to, że do grupy chorych z niewielkim nasileniem objawów zaliczamy pacjentów, którzy nie zgłaszają objawów podmiotowych lub objawy te mają niewielki wpływ na ich codzienne funkcjonowanie, a duszność pojawia się tylko przy dużym wysiłku fizycznym. Jakość życia tych chorych nie jest upośledzona lub jest tylko nieco gorsza niż u osób zdrowych.