Leki przeciwnadciśnieniowe a ryzyko udaru u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym
dr hab. med. Piotr Jankowski
I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Opracowano na podstawie: Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, et al. Effect of antihypertensive therapy in incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012. [W druku.]
Leczenie hipotensyjne u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu.
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym jest istotnie większe niż u osób z ciśnieniem optymalnym. Nie ma zgodności, czy stosowanie leków o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze u osób bez nadciśnienia poprawia rokowanie.
Cel. Ocena wpływu leczenia hipotensyjnego na ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym.
Metody. Przeszukując bazę Medline, zidentyfikowano 2852 badania z losowym doborem do grup, w których oceniano skuteczność 95 leków hipotensyjnych. Z analizy wyłączono badania, w których grupa kontrolna nie była leczona placebo oraz takie, w których średnia wyjściowego ciśnienia tętniczego przekraczała lub była równa 140/90 mmHg.
Wyniki. W analizie uwzględniono wyniki 16 badań, do których włączono 70 664 pacjentów. Osoby leczone miały mniejsze ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 22% (95% przedziały ufności: 14-29%). Analiza wykazała, że w celu uniknięcia jednego udaru mózgu należy leczyć 169 osób przez średnio 4,3 roku.
Wniosek. Leczenie hipotensyjne u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Wyniki analizy mogą mieć istotne implikacje kliniczne.
Komentarz
Publikacja w 2009 r. stanowiska ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego,1 w którym argumentowano, że nie ma niezbitych dowodów na poprawę rokowania pod wpływem obniżania ciśnienia tętniczego (CTK) poniżej wartości 130/80 mmHg, wywołała duże zainteresowanie wynikami leczenia hipotensyjnego u osób z ciśnieniem tętniczym <140/90 mmHg. Komentowana publikacja jest jednym z najnowszych głosów w tej dyskusji (w analizie uwzględniono badania, w których średnia wyjściowego ciśnienia tętniczego mieściła się w zakresie ciśnienia prawidłowego [120-129/80--84 mmHg] lub wysokiego prawidłowego [130-139/85-89 mmHg]). W ostatnich miesiącach opublikowano szereg doniesień wskazujących, że terapia lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze przynosi korzyści niezależnie od wyjściowego ciśnienia tętniczego. Na przykład w metaanalizie trzydziestu dwóch badań (uwzględniono dane 201 566 osób, u których wystąpiło 20 079 pierwotnych punktów końcowych) wykazano, że wyjściowe ciśnienie (powyżej i poniżej 140/90 mmHg) nie wpływa na skuteczność leków o działaniu hipotensyjnym.2 W innej analizie, do której włączono dane 80 594 uczestników 13 badań (9 043 osób zmarło w okresie obserwacji, w tym 5 674 z powodów sercowo-naczyniowych) oceniających wpływ stosowania inhibitorów ACE (angiotensin converting enzyme) oraz sartanów na rokowanie osób z chorobą naczyniową powstałą na podłożu miażdżycy lub czynnikami ryzyka jej rozwoju, również nie stwierdzono istotnego wpływu wyjściowego ciśnienia na skuteczność ocenianych leków. W grupie pacjentów z wyjściowym ciśnieniem skurczowym <130 mmHg stosowanie inhibitora ACE lub sartanu zmniejszyło ryzyko wystąpienia pierwotnego punktu końcowego o 16% (95% przedziały ufności: 10-23%), a ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn o 11% (4-18%).
Na podstawie dostępnych danych (pochodzących głównie z badań obserwacyjnych) należy uznać, że krzywa „J” (zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu u osób z niskim lub bardzo niskim ciśnieniem tętniczym) istnieje. Natomiast znaczenie kliniczne tego fenomenu jest wciąż dyskutowane. Wskazuje się, że osoby z niższym ciśnieniem częściej mogą mieć choroby współistniejące, w tym niekardiologiczne, lub choroby te mogą być bardziej nasilone, co nie zawsze można uwzględnić w analizie statystycznej. Dysponujemy natomiast wynikami badań wskazującymi, że stosowanie leków o działaniu obniżającym ciśnienie w niektórych grupach pacjentów z ciśnieniem w zakresie wartości prawidłowych przynosi korzyści. Na przykład wielokrotnie wykazywano korzyści ze stosowania β-adrenolityków oraz inhibitorów ACE u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, z bezobjawową skurczową dysfunkcją lewej komory serca lub z niewydolnością serca, nawet w obecności niskich wartości ciśnienia tętniczego.
Lecząc osoby z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie ze współczesnymi zaleceniami towarzystw naukowych należy obniżać ciśnienie do wartości <140/90 mmHg (u osób powyżej 80 r.ż. akceptowalnym celem jest ciśnienie <150 mmHg). Natomiast u osób z niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca niektóre leki o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze (β-adrenolityki, inhibitory ACE, ewentualnie sartany) należy stosować niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego (ograniczeniem może być objawowa hipotonia).
Piśmiennictwo:
1. Mancia G, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58.
2. Czernichow S, et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials. J Hypertens 2011;29:4-16.
3. McAlister FA. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012. [W druku.]
Przedruk z „Nowości w medycynie – Nadciśnienie tętnicze”. 09.02.2012 (95/346). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl