Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono, że należy wdrożyć drugi lek, jeżeli poprzez zmianę stylu życia i leczenie metforminą nie osiągniemy u pacjenta zamierzonych celów. Nie ustalono jednak, który z leków ma być tym drugim. W przypadku części nowych leków nie było wystarczającej liczby badań, aby jednoznacznie ocenić ich skuteczność i bezpieczeństwo. Zalecenia ACP mogą więc ulec zmianie, gdy tylko pojawią się wyniki nowych badań. Obecnie prowadzone są badania nad lekami działającymi w mechanizmie inkretynowym.

Mimo że wytyczne postępowania ACP oparte są na dowodach naukowych, różnią się od zaleceń takich towarzystw, jak American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, American Association of Clinical Endocrinologists oraz American College of Endocrinology. Wynika to przede wszystkim z konserwatywnego podejścia do analizowanych danych, polegającego na tym, że tylko pewne i silne dowody przekładane są na zalecenia. Czas pokaże, czy zalecenia ACP będą stosowane przez lekarzy zajmujących się pacjentami chorymi na cukrzycę typu 2.

Piśmiennictwo:

1. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009;15:540-559.

2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MD, et al. ADA/EASD Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.

3. DeFronzo R. Banting lecture. "The Ominous Octet", ADA 68th Scientific Sessions 2008, San Francisco, California.

Czy terapia trójlekowa z uwzględnieniem tiotropium w POChP jest skuteczna?

dr n. med. Maciej Ciebiada
dr n. med. Tomasz Kmiecik
Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Short PM, Williamson PA, Elder DH, et al. The Impact of Tiotropium on Mortality and Exacerbations When Added to Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonist Therapy in COPD. Chest 2012;141(1):81-6.

Dołączenie tiotropium do terapii skojarzonej długodziałającym β₂-mimetykiem i wziewnym glikokortykosteroidem (LABA + wGKS) może przynieść dodatkowe korzyści w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Monoterapia tiotropium w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) przyczynia się do istotnej poprawy czynności płuc, zmniejszenia częstości zaostrzeń i śmiertelności oraz istotnie poprawia jakość życia chorych.

Cel. Ocena ewentualnych korzyści, jakie może przynieść dołączenie tiotropium (Tio) do terapii skojarzonej z użyciem długodziałającego β₂-mimetyku (LABA) i wziewnego glikokortykosteroidu (wGKS).

Metody. Przeprowadzono kohortowe badanie retrospektywne na podstawie danych uzyskanych z krajowej bazy NHS (National Health Service) w Tayside w Szkocji. Oceniając rejestry z lat 2001-2010, odnotowywano częstość hospitalizacji, rodzaj przepisywanych leków i częstość zgonów chorych na POChP. Oceniano wpływ dodania tiotropium do terapii skojarzonej długodziałającym β₂-mimetykiem i wziewnym glikokortykosteroidem na ogólną śmiertelność chorych, częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby podstawowej i doraźne leczenie glikokortykosteroidem systemowym. Iloraz ryzyka (HR – hazard ratio) oceniano na podstawie regresji Coxa.

Wyniki. Łącznie 1857 chorych leczonych było trzema lekami (LABA + wGKS + Tio), a 996 chorych otrzymywało LABA z wGKS. Średni czas obserwacji wynosił 4,65 roku. Skorygowany HR dla zgonu z jakiejkolwiek przyczyny dla terapii trójlekowej (LABA + wGKS + Tio) v. dwulekowej (LABA + wGKS) wynosił 0,65 (95% CI, 0,57-0,75, p<0,001). Skorygowany HR dla częstości hospitalizacji i konieczności doraźnego przyjmowania systemowych GKS wynosił odpowiednio: 0,85 (95% CI, 0,73-0,99, p=0,004) i 0,71 (95% CI, 0,63-0,8, p<0,001).

Wnioski. Wyniki badania sugerują, że dodanie tiotropium do terapii skojarzonej LABA i wGKS może przynieść dodatkowe korzyści w zmniejszeniu częstości zaostrzeń wymagających stosowania systemowych GKS, hospitalizacji i śmiertelności chorych na POChP.

Komentarz

Bromek tiotropium jest długodziałającym antagonistą receptorów muskarynowych zarejestrowanym w Polsce od 2008 r. do leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Choć opłata ryczałtowa przewidziana jest tylko w przypadku ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby z udokumentowanym ujemnym wynikiem próby rozkurczowej (FEV₁ <50% wartości należnej i FEV₁/FVC <0,7 lub 70%, poprawa w próbie rozkurczowej FEV₁ lub FVC <200 ml i 12% w.n.), wyniki przeprowadzonych badań udowadniają, że już chorzy na umiarkowaną postać POChP odnoszą istotne korzyści z monoterapii długodziałającym wziewnym lekiem antycholinergicznym pod postacią zmniejszenia częstości zaostrzeń, hospitalizacji, poprawy parametrów czynnościowych płuc i jakości życia. Postępujący charakter choroby zmusza po pewnym czasie lekarzy do intensyfikacji leczenia z zastosowaniem wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) zalecanych w ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby, dołączanych do wcześniej przyjmowanych długodziałających leków rozszerzających oskrzela. Odmiennie niż w leczeniu astmy, przejście do kolejnego stopnia leczenia jest nieodwracalne, a leczenie wGKS nie hamuje istotnie odmiennego niż w astmie zapalenia neutrofilowego i głównie zalecane jest w celu zmniejszenia częstości zaostrzeń POChP. Pogorszenie parametrów czynnościowych płuc w POChP wiąże się z istotnym nasileniem duszności, pogorszeniem tolerancji wysiłku, zwiększeniem częstości zaostrzeń, hospitalizacji, powikłań narządowych i zgonu. Skuteczne interwencje w tym okresie choroby powinny koncentrować się na istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia wymienionych objawów i powikłań. Jedną z opcji terapeutycznych jest kojarzenie długodziałających β₂-mimetyków (LABA) z wGKS w jednym inhalatorze, a także łączenie leków o odmiennych mechanizmach działania bronchodylatacyjnego.

W przedstawionym badaniu statystyczna ocena danych zawartych w państwowym rejestrze zdrowia wykazała, że dołączenie długodziałającego leku antycholinergicznego do terapii łączonej z użyciem LABA i wGKS istotnie zmniejszyło częstość zaostrzeń wymagających leczenia systemowym GKS, zmniejszyło częstość hospitalizacji i całkowitą śmiertelność (z powodu wszystkich przyczyn) w grupie chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Przedruk z „Nowości w medycynie – POChP i pulmonologia”. 23.02.2012 (77/368). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl