Sposób rozmowy z pacjentem na temat jego choroby, dolegliwości czy też stanu zdrowia i metod leczenia jest w Polsce postrzegany jako część sztuki lekarskiej i indywidualnych zdolności lekarza, które przekładają się na zaufanie, jakim darzą go pacjenci, oraz na jakość i skuteczność jego postępowania. Próby schematyzacji i standaryzacji w tym zakresie nie są zwykle przyjmowane z entuzjazmem, jednak podjęcie tematu doboru właściwego słownictwa przez AHA skłania do przemyślenia tego aspektu postępowania również w warunkach polskich.
Wagi problemu nie powinno umniejszać to, że przykłady podane przez autorów artykułu są mało przydatne dla polskiego czytelnika z powodu różnic językowych i organizacyjnych. Za uzasadnione można uznać również zalecenie dotyczące stosowania strategii komunikowania z pacjentem nazwanej „pięć a” (od ang.: ask, advise, assess, assist, arrange – pytaj, poradź, przeprowadź ocenę, pomóż, planuj), która okazała się skuteczna w programach zwalczania nałogu palenia. Trzeba jednak zauważyć, że w polskich warunkach, w których prewencja należy najczęściej do zadań samodzielnie działającego lekarza, możliwości pełnego zastosowania takiej strategii wydają się ograniczone z powodu limitów czasowych i braku odpowiedniej infrastruktury oraz finansowania profilaktyki przez NFZ.
Poważnie należy potraktować rekomendacje dotyczące działania wielodyscyplinarnych zespołów. Takie zespoły mogą przejąć od lekarza znaczną część zadań w zakresie oceny ryzyka pacjenta, stylu życia oraz gotowości do jego zmiany, poradnictwa dotyczącego konkretnych zmian, wyznaczenia krótko- i długofalowych celów, identyfikacji przeszkód oraz zagrożeń bezpieczeństwa, a także w zakresie oceny skuteczności postępowania. Koordynowany przez pielęgniarki strukturalny program prewencji chorób układu krążenia okazał się bardzo skuteczny również w badaniach przeprowadzonych w Europie, w tym także w Polsce. Jednym z wielu sukcesów tego programu było osiągnięcie długofalowej poprawy w zakresie diety i aktywności fizycznej, a w konsekwencji również redukcji masy ciała u osób z nadwagą.5 W warunkach polskich program ten wykazał się również wysoką efektywnością kosztów.6 W opiece ambulatoryjnej, w której czas lekarza, poświęcony bezpośrednio opiece nad pacjentem, ulega skróceniu, takie rozwiązania w zwalczaniu nadwagi i innych czynników ryzyka chorób układu krążenia wymagają szerszej promocji. Stanowisko AHA wpisuje się tutaj w obowiązujący ogólny trend.
Rola nowoczesnych technologii przekazu informacji w programach zwalczania otyłości jest słabo poznana. Na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa autorzy wskazują na pewne nadzieje związane z narzędziami internetowymi, zaznaczając jednak, że korzyść z ich zastosowania w stosunku do innych metod nie została jeszcze określona w sposób zadawalający. Próby wykorzystania telefonów komórkowych i innych urządzeń przenośnych można raczej określić jako fazę badań pilotażowych, a nie jako działania pozwalające na rzetelne określenie skuteczności. Można przewidywać, że przydatność nowoczesnych technologii w znacznym stopniu będzie uwarunkowana czynnikami ekonomiczno-kulturowymi, a także wiekiem osób poddanych interwencji. Obecnie trudno ocenić perspektywy szerszego zastosowania tych metod w Polsce.
Zwalczanie otyłości nie może się opierać wyłącznie na edukacji. Inicjatywy w sektorze zdrowia publicznego w tym zakresie muszą znaleźć odzwierciedlenie w szeroko zakrojonych planach zdrowotnych oraz angażować wiele grup społecznych, w tym samych pacjentów, ich pracodawców, władze państwowe i samorządowe, producentów i dystrybutorów żywności oraz napojów. Lekarze i pozostały personel medyczny są jedynie częścią systemu, która odpowiada za badania przesiewowe oraz udzielanie indywidualnego poradnictwa. W tym kontekście należy przyjąć treść stanowiska AHA z dodatkowym zastrzeżeniem, że zalecenia pochodzące z innego kręgu kulturowego nie mogą być bezkrytycznie przenoszone do praktyki klinicznej w Polsce.
Artykuł zawiera jednak wiele trafnych wskazań, które mogą zostać z powodzeniem wykorzystane przy konstruowaniu polskich narzędzi oddziaływania u otyłych pacjentów, a przede wszystkim zwraca uwagę na zróżnicowanie skuteczności różnych narzędzi interwencji i, co za tym idzie, na konieczność kontrolowanego ich wdrażania do praktyki klinicznej. Modyfikacji, które przystosują je do polskich uwarunkowań, oraz weryfikacji przydatności wymagają także rekomendowane w stanowisku AHA standardowe kwestionariusze do oceny zachowań zdrowotnych.
Stanowisko AHA nie tylko systematyzuje wiedzę specjalistów na temat metod zwalczania otyłości, ale również zawiera zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem otyłym oraz współpracy pomiędzy lekarzem i pacjentem, które mogą być wykorzystane przez polskich lekarzy w codziennej praktyce.
Piśmiennictwo:
1. Bandosz P, O’Flacherty M, Drygas W, et al. Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: model ling study. BMJ 2012;344:d8136.
2. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Disease, 1980-2000, N Engl J Med 2007;356:2388-98.
3. Pajak A, Szafraniec K, Janion M, et al. for a POLKARD study group. The impact of the Polish National Programme of Cardiovascular Disease Prevention on the quality of primary cardiovascular disease prevention in clinical practice. Kardiologia Polska 2010;68(12):1332-1341.
4. Mierzecki A, Gąsiorowski J, Pilawska H. Family doctor and health promotion – Polish experience and perspectives. Eur J Gen Pract 2000;6:57-61.
5. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al; on behalf of EUROACTION Study Group Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based, cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and symptomic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012.
6. Pająk A. Sovič N. Efektywność ekonomiczna programów prewencji pierwotnej. XV Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Wrocław 2011.