4. Kenedi CA, Shirey KG, Hoffa M, et al. Laboratory diagnosis of factitious disorder: a systematic review of tools useful in the diagnosis of Munchausen’s syndrome. N J Med J 2011;124:66-81.

5. Szczeklik A. Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki. Wydawnictwo Znak, Kraków 2003, 17-28.

Skuteczność i tolerancja połączenia ASA, paracetamolu i kofeiny u pacjentów z ciężkim bólem głowy

prof. dr hab. med. Adam Stępień

Klinika Neurologii WIM, Warszawa

Opracowano na podstawie: Diener HC, Peil H, Aicher B. The efficacy and tolerability of a fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol, and caffeine in patients with severe headache: A post-hoc subgroup analysis from a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia 2011, PMID 21908446 DOI: 10.1177/0333102411419682.

Połączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA), paracetamolu i kofeiny jest skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu bólów głowy o szerokim spektrum: od łagodnego do ciężkiego napadu migreny, napięciowych i innych bólów głowy powstających niezależnie od przyczyny.

Streszczenie

Cel. Ocena skuteczności i tolerancji dwóch tabletek preparatu zawierających w swoim składzie 250 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA) oraz 200 mg paracetamolu i 50 mg kofeiny w porównaniu do dwóch tabletek placebo w grupie pacjentów z silnym bólem głowy.

Metody. Do badania włączono chorych cierpiących na silne epizodyczne napięciowe bóle głowy lub napady migreny, którzy w celu przerwania bólu stosowali leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Warunkiem uczestnictwa w badaniu było występowanie w przeszłości silnych bólów głowy, które upośledzały normalną aktywność codzienną o intensywności bólu co najmniej 48 mm ocenianej w 100-mm wizualnej skali analogowej. W badaniu zastosowano analizę post-hoc. Za pierwszorzędowy punkt końcowy obrano czas, w którym chorzy odnotowali 50% ulgę w bólu.

Wyniki. Grupa chorych (n=179) otrzymujących lek aktywny zawierający w stałym połączeniu ASA, paracetamol i kofeinę była statystycznie znamiennie większa w porównaniu do grupy chorych otrzymujących placebo (p=0,0008). Wyższą skuteczność leku aktywnego niż placebo odnotowano także przy ocenie wszystkich drugorzędowych punktów końcowych badania, takich jak czas upływający do zmniejszenia natężenia bólu do 10 mm ważony sumą różnicy w intensywności bólu, stopniem upośledzenia przy wykonywaniu czynności codziennych. Oba sposoby leczenia były dobrze tolerowane. Częstość występowania działań niepożądanych po leku aktywnym i po placebo była niska. Wyniki analizy były zgodne w odniesieniu do wszystkich punktów końcowych badania i zgodne z wcześniejszymi wynikami badań uzyskiwanymi od pacjentów z innymi rodzajami silnych bólów głowy i od ogólnej populacji.

Wnioski. Wyniki badania potwierdzają, że połączenie ASA (250 mg), paracetamolu (200 mg) i kofeiny (50 mg) jest skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu bólów głowy o szerokim spektrum: od łagodnego do ciężkiego napadu migreny, napięciowych i innych bólów głowy powstających niezależnie od przyczyny. Tak jak wszystkie analizy post-hoc uzyskane przez autorów analizy wyniki należy interpretować z ostrożnością.

Komentarz

Ustalenie rozpoznania u chorego z ostrym bólem głowy jest istotne z uwagi na konieczność wykluczenia objawowego charakteru bólu, a także ustalenia, czy nie występują nadużywanie leków przeciwbólowych bądź polekowy ból głowy. Głównym celem leczenia pierwotnych bólów głowy pozostaje szybkie zwalczenie bólu niezależnie od rodzaju bólu i przyczyny go wywołującej. W tym celu stosowane są z powodzeniem niespecyficzne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Od dziesięcioleci stosowane są także leki łączone, zawierające w swoim składzie kwas acetylosalicylowy, paracetamol i kofeinę, które uznawane są zarówno przez chorych, jak i lekarzy za jedne z najskuteczniejszych. W migrenie w przypadku ich nieskuteczności zalecane są leki specyficzne, ergotamina i tryptany. Te ostatnie wprowadzone zostały do leczenia migreny na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku i początkowo wydawały się lekami, które odmienią dotychczasowe standardy terapeutyczne. Pierwsze badania kontrolowane placebo z randomizacją dowodziły wyższości tryptanów nad innymi lekami. W późniejszych analizach pogląd ten zrewidowano i obecnie uznaje się, że w bólu umiarkowanym skuteczność obu grup lekowych jest porównywalna. Dowiedziono tego w licznych badaniach kontrolowanych placebo z randomizacją.

Trzeba jednak pamiętać, że podczas napadu migreny wchłanianie leków z przewodu pokarmowego jest upośledzone. Napady o łagodnym i umiarkowanym nasileniu bólu zwalczamy niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Lek dobierany jest indywidualnie, ważne jest przyjęcie leku jak najszybciej po wystąpieniu napadu i w odpowiednio wysokiej dawce. Postępowanie takie skutkuje szybszym ustąpieniem napadu, większą skutecznością leku, mniejszą liczbą objawów niepożądanych i nawrotów napadu. Preferowane są leki szybko przyswajalne w postaci tabletek musujących. Za najskuteczniejszy uznawany jest kwas acetylosalicylowy w dawce 1000 mg. Dostępne są także leki złożone zawierające w swoim składzie niesteroidowe leki przeciwzapalne w połączeniu z paracetamolem (np. ibuprofen z paracetamolem) lub kofeiną. Skuteczność kwasu acetylosalicylowego w tej dawce jest porównywalna ze 100 mg sumatryptanu. Wysoce skuteczne są także inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak diklofenak i naproksen. Wysoką skutecznością cechuje się również lizynian kwasu acetylosalicylowego, wchłaniający się w jelitach. Jego efektywność jest zbliżona do 100 mg sumatryptanu. Inhibitory COX-2 nie wykazują większej skuteczności terapeutycznej niż klasyczne leki przeciwzapalne, a u osób z chorobami układu krążenia powinny być zalecane z dużą ostrożnością. Preferowane są leki doustne, ale u chorych z nasilonymi nudnościami i wymiotami oraz gdy oczekiwane jest szybkie ustąpienie bólu zalecane są leki w postaci pozajelitowej.

Nieco odmiennie przedstawia się problem leczenia lekami niespecyficznymi napięciowych bólów głowy. Dotychczas prowadzono niewiele nowoczesnych badań nad skutecznością takiej terapii. W jednym z nich skuteczność kwasu acetylosalicylowego w dawce 1000 mg odnotowano u 76%, a po placebo u 56% chorych. W innych badaniach oceniających różne postacie farmakologiczne leku (postać musująca v. tabletki) nie wykazano różnicy w ich skuteczności, przy czym oba leki były skuteczniejsze od placebo. Porównywano także skuteczność paracetamolu względem kwasu acetylosalicylowego w epizodycznym napięciowym bólu głowy, nie znajdując różnic w sile działania obu leków. Po kwasie acetylosalicylowym częściej występowały objawy ze strony przewodu pokarmowego. Z tego powodu paracetamol rekomendowany jest jako lek pierwszego wyboru w tej postaci bólu głowy.