dr n. med. Marcin Milchert
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin
Opracowano na podstawie: Derlin T, Klutmann S, Habermann CR. Münchhausen syndrome presenting as fever of unknown origin: diagnosis by F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2011;36:1129-30.
Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) otwiera nowe możliwości w diagnostyce gorączki o nieznanej przyczynie, np. w przebiegu zespołu Münchhausena.
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Zespół Münchhausena jest zaburzeniem psychicznym polegającym na zgłaszaniu fikcyjnych objawów albo czynnym ich wywoływaniu w celu wejścia w rolę osoby chorej. Obiektywne narzędzia diagnostyczne są bardzo pożądane z powodu trudności w rozpoznawaniu tego zespołu.
Cel. Poinformowanie o przydatności pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) w diagnostyce osób z gorączką o nieznanej przyczynie.
Metody i wyniki. Autorzy opisują przypadek 39-letniej chorej przyjętej do szpitala z powodu wysokiej gorączki i bólów mięśni. Przy przyjęciu do szpitala w badaniu stwierdzono obecność mnogich, rozsianych ropni w tkankach podskórnych i mięśniach. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono: leukocytozę i wysokie stężenie białka C-reaktywnego (83 mg/dl). W badaniach mikrobiologicznych wykazano obecność bakterii kałowych w materiale pobranym z ropni. Z uwagi na rozsiany charakter zmian diagnostyka ukierunkowana była na poszukiwanie pierwotnego ogniska zakażenia. W wykonanych badaniach nie stwierdzono jednak jego obecności. W dalszej kolejności wykonano badanie metodą PET/CT. Opisano w nim liczne ogniska zwiększonego wychwytu znacznika w mięśniach i tkance podskórnej, które odpowiadały ropniom. W jednoczasowo wykonanych obrazach tomografii komputerowej potwierdzono obecność ropni i dodatkowo stwierdzono obecność złamanych igieł do iniekcji w okolicy zmian. Na podstawie całości obrazu klinicznego, wyników PET/CT i po konsultacji psychiatrycznej ustalono rozpoznanie zespołu Münchhausena.
Wnioski. PET/CT może być przydatne w diagnostyce nietypowych przyczyn gorączki o nieznanej przyczynie.
Komentarz
Badania metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i PET z tomografią komputerową (PET/CT) mają coraz szersze zastosowania. Jednym z nich jest diagnostyka pochodzenia gorączki o nieznanej przyczynie. Wyniki PET mogą pomóc zlokalizować źródło gorączki przez wykazanie choroby nowotworowej, zakażenia o nieustalonej tradycyjnymi metodami lokalizacji, układowe choroby tkanki łącznej, np. olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic z zajęciem aorty. Za pomocą PET można również monitorować przebieg i wcześnie wykrywać nawrót wymienionych chorób.1,2
Nazwa zespołu Münchhausena pochodzi od nazwiska barona Karla von Münchhausena, który zasłynął z umiejętności bardzo przekonywającego opowiadania o swoich niezwykłych przygodach (np. o wydostaniu się z bagna poprzez ciągnięcie się za własne włosy lub o podróży na wystrzelonej kuli armatniej). W zależności od wywoływanych objawów wyróżnia się główne typy zespołu: krwotoczny, brzuszny, neurologiczny, skórny i przeniesiony zespół Münchhausena (dotyczy prowokowania objawów przez pacjenta u jego dzieci, w tych samych celach jak w klasycznym zespole). Do najczęstszych metod stosowanych dla wytworzenia objawów należą: wstrzykiwanie substancji toksycznych, niedopuszczanie do zagojenia się ran, manipulacje na układzie moczowym, zażywanie leków. Do przypadków tego zespołu zalicza się również fałszowanie dokumentacji medycznej, aby móc wejść w rolę chorego. W zespole Münchhausena rola chorego jest sposobem na życie. Chodzi o uzyskanie współczucia i zainteresowania innych osób, świadczeń rentowych, dowartościowanie się poprzez konsultowanie z największymi lekarskimi autorytetami jako trudny przypadek.3,4 Rozpoznanie zespołu bywa niezwykle skomplikowane i może wymagać wieloletniej obserwacji. Diagnoza bywa stawiana przypadkowo.5 Można przypuszczać, że także dla autorów opisywanego doniesienia wnioski z badania wykonanego metodą PET/CT były zaskoczeniem. Chorzy z czasem nabierają biegłości w wiarygodnym wywoływaniu dolegliwości, a jednocześnie sami wydają się mocno wierzyć w ich autentyczność. Lekarze, w obliczu znacznych okaleczeń u pacjenta, mogą nie brać pod uwagę samouszkodzeń. Leczenie przyczynowe jest bardzo trudne. Cierpienie fizyczne, które chorzy sobie zadają, wydaje się być dla nich mniejsze niż ich codzienne problemy i wywoływane nimi zaburzenia adaptacyjne.5
Przedruk z „Nowości w medycynie – Reumatologia”. 12.01.2012 (65/312).
Piśmiennictwo:
1. Lehmann P, Buchtala S, Achajew N, et al. 18F-FDG PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculitis-a controlled, blinded re-examination of routine PET scans. ClinRheumatol 2011;30:37-42.
2. Czihal M, Tatò F, Förster S, et al. Fever of unknown origin as initial manifestation of large vessel giant cell arteritis: diagnosis by colour-coded sonography and 18-FDG-PET. ClinExpRheumatol 2010;28:549-52.
3. Pudło M, Pudło R, Leszczyk-Baranowska M, Przybyło-Partyka M. Trudności diagnostyczne u pacjenta z zespołem Münchhausena. Post Psych Neurol 2005;14:111-14.