U pacjentów z POChP z ciężką hipoksemią w spoczynku (PaO₂ ≤55 mmHg lub SaO₂ ≤88%) należy rozważyć możliwość przewlekłej tlenoterapii.

Komentarz

Wspólne stanowisko najistotniejszych towarzystw naukowych skupiających lekarzy zajmujących się leczeniem chorych na POChP zawiera szereg interesujących informacji i wskazówek. Niezmiernie cenne z praktycznego punktu widzenia są obserwacje o możliwości oceny występowania obturacji oskrzeli. Współistnienie dużej ekspozycji na dym tytoniowy (>55 paczkolat), stwierdzenie świstów w badaniu przedmiotowym oraz wcześniejsze występowanie świstów zgłaszane przez pacjenta daje bardzo duże prawdopodobieństwo (wskaźnik wiarygodności na poziomie 156) rozpoznania obturacji oskrzeli, związanej najprawdopodobniej z POChP. U osoby zgłaszającej duszność wysiłkową, negującej palenie tytoniu, u której nie występują świsty nad płucami i nie stwierdza się istotnych odchyleń w badaniu osłuchowym klatki piersiowej, badanie spirometryczne niekoniecznie musi być pierwszym zleconym badaniem dodatkowym.

Warto również zwrócić uwagę na zalecenie o braku przydatności spirometrii w ocenie skuteczności leczenia ze względu na brak prostej zależności pomiędzy poprawą stanu klinicznego pacjenta a parametrami badania spirometrycznego. Można się spodziewać, że racjonalne podejście do tej rekomendacji mogłoby w znaczący sposób zmniejszyć obciążenie pracowni badań czynnościowych niepotrzebnymi badaniami spirometrycznymi.

Polscy lekarze częściej sięgają do wytycznych postępowania opracowanych przez zespół ekspertów GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), w związku z tym warto zwrócić uwagę na istotne zmiany w klasyfikacji nasilenia POChP, jakie pojawiły się w uaktualnieniu z roku 2011.¹³ Obecnie odchodzi się od klasyfikacji ciężkości POChP opartej wyłącznie na nasileniu obturacji oskrzeli. Zaleca się natomiast podział pacjentów z POChP na 4 grupy (A, B, C, D) uwzględniające stopień ciężkości obturacji, częstość występowania zaostrzeń, nasilenie duszności oceniane za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza Medical Research Council (mMRC – modified British Medical Research Council) oraz wynik testu oceniającego POChP (CAT – COPD Assessment Test), a sposób postępowania farmakologicznego uzależniony jest od zakwalifikowania pacjenta do określonej grupy. W tabeli 1 przedstawiono zasady podziału pacjentów z POChP na cztery grupy, a w tabeli 2 proponowany schemat leczenia farmakologicznego w POChP w zależności od grupy.

Na korzyść wytycznych GOLD należy zaliczyć fakt, że uwzględniają one w schemacie leczenia przedstawiciela selektywnych inhibitorów fosfodiesterazy-4 – roflumilastu. Lek ten jest dostępny w Polsce, ale duży koszt miesięczny terapii może ograniczyć jego stosowanie (ok. 250 zł). Można mieć nadzieję, że w najbliższym czasie również zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc uaktualni wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP.¹⁴

Piśmiennictwo:

1. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine 2007;147(9):639-653.

2. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-8. [PMID: 17975186]

3. Buffels J, Degryse J, Decramer M, et al. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: a randomised clinical trial. Respiratory Medicine 2006;100(11):2012-2017.

4. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336(7644):598-600.

5. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008;178(4):332-338.

6. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359(15):1543-1554.

7. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364(12):1093-1103.

8. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008;177(1):19-26.

9. Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(5):CD007891.