– immunoterapię podskórną zaleca się u dorosłych chorych na współistniejące alergiczny nieżyt nosa i astmę

– anty-IgE jest przeciwciałem monoklonalnym skutecznym w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i astmy

– doustne leki przeciwhistaminowe są niezalecane, ale nie przeciwwskazane w leczeniu u chorych na alergiczny nieżyt nosa ze współistniejącą astmą.

Przedruk z „Nowości w medycynie – POChP i pulmonologia”. 01.12.2011(55/255). 

Nadczynność tarczycy i inne przyczyny tyreotoksykozy – zalecenia American Thyroid Association i American Association of Clinical Endocrinologists

prof. dr hab. med. Marek Bolanowski

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami AM, Wrocław

Opracowano na podstawie: Bahn RC, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2011;17(3):e1-e65.

Choroby tarczycy są najczęstszymi zaburzeniami endokrynologicznymi. Mają z nimi do czynienia zarówno endokrynolodzy, jak i lekarze innych specjalności. Nadczynność tarczycy może mieć różne przyczyny i to od nich zależy, jakie badania powinny być wykonane i jakie postępowanie należy wdrożyć. W celu uporządkowania zasad postępowania u pacjentów z nadczynnością tarczycy American Thyroid Association i American Association of Clinical Endocrinologists w zeszłorocznym majowo-czerwcowym numerze „Endocrine Practice” przedstawiły odpowiednie zalecenia. Trzynastoosobowa grupa ekspertów z czołowych ośrodków amerykańskich i jednego europejskiego opublikowała zalecenia aprobowane następnie przez liczne amerykańskie i europejskie towarzystwa naukowe (endokrynologiczne, tyreologiczne, chirurgów endokrynologicznych, chirurgów głowy i szyi, lekarzy medycyny nuklearnej, pediatrów). Dokument jest bardzo obszerny, wyszczególniono 100 zaleceń, oparto je na 358 pozycjach piśmiennictwa, w tym jednej polskiej, autorstwa dr. Pawła Domosławskiego i wsp. z ośrodka wrocławskiego. W komentarzu pragnę skrótowo przedstawić amerykańskie zalecenia, zwracając uwagę zwłaszcza na te, które w mojej opinii są najważniejsze w codziennej praktyce klinicznej.

Nadczynność tarczycy (hyperthyroidism) jest definiowana jako postać tyreotoksykozy spowodowanej nadmierną syntezą i wydzielaniem hormonów tarczycy przez ten gruczoł, tyreotoksykoza (thyrotoxicosis) natomiast to stan kliniczny wynikający z nasilonego tkankowego działania hormonów tarczycy w następstwie ich znacznego stężenia w tkankach. Dla prawidłowego postępowania terapeutycznego w przypadku tyreotoksykozy konieczne jest wcześniejsze przeprowadzenie właściwej, dokładnej diagnostyki. Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w Stanach Zjednoczonych jest choroba Gravesa-Basedowa, czyli nadczynność tarczycy o podłożu autoimmunologicznym, a w dalszej kolejności wole toksyczne wieloguzkowe i gruczolak toksyczny. Podobny rozkład przyczyn choroby obserwujemy w Polsce, co wiąże się ze zwiększoną w ostatnim czasie podażą jodu, chociaż jest ona z pewnością mniejsza niż w USA. Pozostałe przyczyny, między innymi zapalenia tarczycy, guz przysadki wydzielający tyreotropinę (TSH – thyroid-stimulating hormone), przyjmowane leki, oporność na hormony tarczycy, są znacznie rzadsze. Niezmiennie głównym pojedynczym testem diagnostycznym o największej czułości i swoistości w rozpoznaniu nadczynności tarczycy pozostaje oznaczenie stężenia TSH w surowicy. W celu potwierdzenia etiologii autoimmunologicznej oznacza się miano przeciwciał przeciw receptorowi TSH. Według zaleceń (duża siła, ale niska jakość dowodów) należy wykonać badania jodochwytności tarczycy, gdy sam obraz kliniczny nie wystarcza do rozpoznania choroby Gravesa-Basedowa oraz w przypadkach obecności guzków tarczycy.

Autorzy zalecają zastosowanie blokady β-adrenergicznej u starszych pacjentów z objawową tyreotoksykozą i u wszystkich ze spoczynkową częstością akcji serca >90 uderzeń/min lub współistniejącą chorobą układu krążenia (zalecenie o dużej sile i umiarkowanej jakości dowodów). Blokadę β-adrenergiczną należy rozważyć u wszystkich pacjentów z objawową tyreotoksykozą. U dzieci podaje się β-adrenolityk, gdy częstość akcji serca przekracza 100 uderzeń/min (duża siła, ale niska jakość dowodów). W leczeniu farmakologicznym osób z chorobą Gravesa-Basedowa w pierwszej kolejności stosuje się tiamazol, z wyjątkiem kobiet w pierwszym trymestrze ciąży (wówczas preferowany jest propylotiouracyl) (duża siła i umiarkowana jakość dowodów). Należy informować pacjentów o możliwych objawach niepożądanych tyreostatyków. Powinni oni skontaktować się z lekarzem prowadzącym natychmiast po wystąpieniu objawów sugerujących agranulocytozę lub uszkodzenie wątroby (duża siła, ale niska jakość dowodów). Kolejne zalecenie – wykonania badania morfologii krwi z rozmazem oraz badań czynności wątroby w przypadku wystąpienia gorączki, anginy lub objawów dysfunkcji wątroby u pacjentów leczonych tyreostatykiem – ma małą siłę i niską jakość dowodów. Leczenie tiamazolem w przypadku choroby Gravesa-Basedowa powinno być kontynuowane przez 12-18 miesięcy i zakończone po stopniowej redukcji dawki z chwilą uzyskania normalizacji czynności tarczycy. Jest to jedyne zalecenie o dużej sile i jednocześnie wysokiej jakości dowodów. U dzieci sugeruje się leczenie do 24 miesięcy (duża siła i umiarkowana jakość dowodów).

W przypadku leczenia choroby Gravesa-Basedowa jodem promieniotwórczym zaleca się podanie jednorazowej dawki (średnio 10-15 mCi J₁₃₁) w celu doprowadzenia do niedoczynności tarczycy. To amerykańskie zalecenie (o dużej sile i umiarkowanej jakości dowodów) nie jest powszechnie akceptowane w Europie, gdzie dąży się do uzyskania stanu eutyreozy po podaniu jodu radioaktywnego. W przypadku leczenia jodem promieniotwórczym chorych z wolem wieloguzkowym nadczynnym lub gruczolakiem toksycznym zalecana jest natomiast mniejsza dawka J₁₃₁, aby uniknąć niedoczynności tarczycy (duża siła i umiarkowana jakość dowodów).

Dzieci z chorobą Gravesa-Basedowa mogą być leczone farmakologicznie, operacyjnie lub jodem promieniotwórczym. Nie należy podawać J₁₃₁ dzieciom <5. r.ż., u tych w wieku 5-10 lat zalecana jest dawka ≤10 mCi, natomiast u starszych dzieci terapia jodem promieniotwórczym jest akceptowana, gdy aktywność przekracza 150 µCi/g tkanki tarczycowej. Tyreoidektomię zaleca się, gdy konieczne jest radykalne leczenie, a nie można podać jodu promieniotwórczego. Zabieg musi być przeprowadzony przez doświadczonego operatora (duża siła i umiarkowana jakość dowodów).

W przypadku leczenia chirurgicznego choroby Gravesa-Basedowa zalecana jest prawie całkowita lub całkowita tyreoidektomia i przeprowadzenie zabiegu przez doświadczonego operatora (duża siła i umiarkowana jakość dowodów). Podobne zalecenia dotyczą wola guzowatego. Po jego leczeniu operacyjnym należy wdrożyć substytucję L-tyroksyną w dawce do 1,7 µg/kg mc., przy stopniowym zwiększaniu dawki pod kontrolą TSH (duża siła i umiarkowana jakość dowodów).

W terapii nadczynności tarczycy w przebiegu wola guzowatego zalecane jest leczenie jodem promieniotwórczym lub leczenie chirurgiczne. Wyjątkowo można stosować długoterminową terapię tiamazolem (mała siła i umiarkowana jakość dowodów).

U ciężarnych w rozpoznaniu nadczynności tarczycy oprócz oznaczenia TSH przydatne jest oznaczenie stężenia całkowitych T₃ i T₄ (należy zwiększyć górną granicę normy o około 50% w stosunku do nieciężarnych) lub oznaczenia wolnych hormonów fT₄ oraz fT₃ i uwzględnić normy odpowiednie dla właściwego trymestru ciąży. Nie należy leczyć tyreostatykiem kobiet we wczesnej ciąży w przypadkach przemijającego obniżenia TSH spowodowanego działaniem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human chorionic gonadotrophin). W pierwszym trymestrze stosuje się propylotiouracyl, później tiamazol. Podaje się najmniejsze dawki leków, aby utrzymać stężenie fT₄ w górnej granicy normy, kontrolując je co miesiąc. Jeżeli konieczna jest strumektomia, należy ją wykonać w drugim trymestrze ciąży (duża siła i niska jakość dowodów).

Autorzy sugerują ocenę czynności tarczycy przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem, a następnie po miesiącu i 3 miesiącach terapii oraz monitorowanie co 3-6 miesięcy (mała siła i niska jakość dowodów). Zalecają rozróżnienie między typem 1 nadczynności tarczycy (indukowanej jodem) a typem 2 (zapaleniem tarczycy po zastosowaniu amiodaronu). Decyzja o przerwaniu leczenia amiodaronem powinna być uzgodniona z kardiologiem; w leczeniu choroby typu 1 stosuje się tiamazol, a w typie 2 steroidy, lub w obu przypadkach dwie terapie łącznie, gdy jedna jest nieskuteczna albo nie można jednoznacznie ustalić typu choroby (duża siła i niska jakość dowodów).

Omawiane zalecenia w dużej mierze odpowiadają krajowej praktyce.

Nadciśnienie zależne od angiotensyny II prowadzi do odwracalnych zmian w proteomie płytek krwi

dr hab. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek