Zespół jelita nadwrażliwego – kogo bardziej męczy: chorego czy lekarza usiłującego go wyleczyć? A może lekarz i pacjent powinni się zjednoczyć w walce z tą chorobą? W końcu w jedności siła.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać objawy wskazujące na zespół jelita nadwrażliwego

• przedstawić strategię diagnostyki różnicowej zespołu jelita nadwrażliwego

• rozpoznać objawy alarmowe wymagające pilnej diagnostyki różnicowej

• przedstawić strategię postępowania terapeutycznego w przypadku zespołu jelita nadwrażliwego

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (FGID – functional gastrointestinal disorders) są zespołami objawów chorobowych, których występowania nie można jednoznacznie wyjaśnić nieprawidłowościami struktury lub procesów biochemicznych.^1,2 W patogenezie bierze się pod uwagę m.in.: narażenie na stres, nadmierną reakcję na różne czynniki, jak jedzenie, pobudzenie emocjonalne, a także zmiany składu flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, nieprawidłowości w układzie immunologicznym, zaburzenia funkcji układu wegetatywnego³ i nadprodukcję substancji P – mediatora czucia trzewnego.⁴ FGID są przyczyną znacznego obniżenia jakości życia chorych, a ich leczenie istotnie obciąża systemy ochrony zdrowia.⁵ Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) jest najczęstszą chorobą czynnościową i występuje u 10-20% osób dorosłych w Europie Zachodniej i w USA.⁶ Częstość występowania tego zespołu w Polsce wydaje się podobna. Szczyt zapadalności przypada na 3 dekadę życia, ale stałe lub okresowe występowanie dolegliwości o charakterze czynnościowym zdarza się w każdym wieku, również >80 r.ż.⁴ Jest to zatem najczęstsza choroba przewodu pokarmowego, co implikuje znaczną liczbę chorych w poradniach lekarzy pierwszego kontaktu, internistów i gastroenterologów.

Czym jest zespół jelita nadwrażliwego

Tabela 1. Zespół jelita nadwrażliwego (C1) wg kryteriów rzymskich III^* (na podstawie 7 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Zgodnie z definicją ustaloną na podstawie kryteriów rzymskich III z 2006 r.⁷ zespół jelita nadwrażliwego to przewlekłe i nawracające zaburzenia czynności jelit, charakteryzujące się bólem związanym z wypróżnieniem oraz zmianą konsystencji lub częstości oddawania stolca. Kryteria rozpoznawania ZJN przedstawiono w tabeli 1. Ból brzucha ma zróżnicowany charakter, nasilenie i umiejscowienie. Często pojawia się po posiłku, towarzyszy mu uczucie parcia, a ustępuje po oddaniu stolca. Bardzo nieprzyjemnym i uciążliwym objawem jest nagła potrzeba wypróżnienia (parcie niepowstrzymane). Objaw ten w znacznym stopniu zmniejsza komfort życia, utrudnia wykonywanie pracy zawodowej, kontakty z ludźmi, wychodzenie z domu, a nawet bywa przyczyną depresji. U wielu chorych bólowi towarzyszą wzdęcia. Ból występuje zwykle w dzień, rzadziej w nocy. Nocne występowanie bólu, a zwłaszcza wybudzanie się z jego powodu ze snu, nie jest typowe dla ZJN i budzi podejrzenie poważnej choroby organicznej. Ból ma mniejsze nasilenie w godzinach porannych i przedpołudniowych, a wzmaga się po południu i wieczorem. Niektórzy chorzy wiążą ten fakt ze spożyciem głównego posiłku w ciągu dnia. Lokalizacja bólu jest bardzo zróżnicowana. Najczęściej występuje on w podbrzuszu, częściej lewym niż prawym, i odpowiada umiejscowieniem napiętej i bolesnej esicy lub okrężnicy zstępującej wyczuwalnej w badaniu przedmiotowym. Niekiedy lokalizuje się wysoko w lewym nadbrzuszu w rzucie zagięcia śledzionowego. Dzieje się tak zwłaszcza u chorych z bardzo ostrym zagięciem śledzionowym. Tak zwany zespół zagięcia śledzionowego często towarzyszy ZJN. Dodatkowym anatomicznym uwarunkowaniem zespołu zagięcia śledzionowego jest występowanie wydłużonej, nisko położonej poprzecznicy (zaostrza kąt zagięcia śledzionowego) oraz wydłużonej esicy i zstępnicy (wydłuża czas pasażu i zwiększa opór dla przechodzącej treści jelitowej). Ból może także występować w prawym nadbrzuszu, w rzucie zagięcia wątrobowego. Często jego lokalizacja jest trudna do ustalenia („boli cały brzuch”).⁴ Oddanie stolca lub przynajmniej gazów zwykle zmniejsza dolegliwości bólowe. Nadmierna ilość gazów i wzdęcia są częstymi objawami towarzyszącymi ZJN. Wzdęcie nasila dolegliwości bólowe. Przyczyna nadmiaru gazów jest różna. Niekiedy wynika on z aerofagii nieuświadomionej przez chorego. Jeśli połknięte powietrze nie zostanie usunięte z żołądka w trakcie regurgitacji, podlega pasażowi do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, powodując m.in. wzdęcie. Źródłem gazów w przewodzie pokarmowym bywa także nadmierny przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego (kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego). Powstaniu tego zaburzenia sprzyja niewłaściwa motoryka przewodu pokarmowego, nieprawidłowa dieta (nadmiar węglowodanów) i stosowanie niektórych leków (antybiotyki, przewlekłe przyjmowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego), co doprowadza do dysbakteriozy w obrębie jelita. Motoryka okrężnicy u większości chorych z ZJN jest zbliżona do występującej u osób zdrowych, częstsze są jednak skurcze odcinkowe. Jelito grube jest ponadto nadmiernie pobudliwe i reaguje wzrostem amplitudy skurczów na stres, rozciąganie odbytnicy, czynniki neurohumoralne oraz niektóre leki.

Tabela 2. Objawy przemawiające za rozpoznaniem zespołu jelita nadwrażliwego (na podstawie 23 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Pojawianie się śluzu w stolcu jest objawem dość częstym i niepokojącym chorego. Nie jest to jednak objaw alarmujący; wynika z nadmiernego wydzielania jelitowego towarzyszącego zaburzonej funkcji motorycznej jelita. W niektórych przypadkach może być także objawem bardzo dyskretnego zapalenia. Objawy przemawiające za rozpoznaniem ZJN przedstawiono w tabeli 2.

Choć ZJN jest chorobą czynnościową, a nie organiczną, to u ok. 20% chorych w blaszce właściwej stwierdza się bogaty naciek komórkowy, podobnie jak w przewlekłym zapaleniu.⁴

Według kryteriów rzymskich III⁷ wyróżnia się 4 postacie kliniczne ZJN, a dominującym objawem różnicującym jest konsystencja stolca:

• ZJN z zaparciem (IBS-C – IBS with constipation)
• ZJN z biegunką (IBS-D – IBS with diarrhea)
• ZJN – postać mieszana (IBS-M – mixed IBS)
• ZJN – postać nieokreślona (IBS-U – unsubtyped IBS).