Skuteczność hioscyny w zmniejszaniu różnych objawów ZJN wykazano w badaniu dotyczącym wszystkich postaci ZJN.11 Olejek z mięty pieprzowej zmniejsza dolegliwości bólowe, wzdęcia, uczucie niepełnej defekacji, parcie na stolec, nadmierne oddawanie gazów.11

Dodatkowe zastosowanie środków przeciwwzdęciowych (symetykon) zmniejsza ciśnienie w świetle jelita, a przez to redukuje odczuwanie bólu. Istnieją preparaty złożone zawierające środek rozkurczowy i przeciwwzdęciowy (alweryna + symetykon).

Etiologia bólu w ZJN jest złożona.12 Nadwrażliwość trzewna stanowi częstą przyczynę dolegliwości bólowych u chorych z ZJN. Zaburzenie funkcji układu nerwowego może zachodzić w wyniku uszkodzenia małych włókien nerwowych za pośrednictwem tlenku azotu.13 Chorzy z ZJN mają zmienioną regulację odczuwania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego (OUN).14 W związku z tym w terapii ZJN stosuje się leki modyfikujące czucie trzewne. Należą do nich trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA – tricyclic antidepressants) oraz leki wpływające na układ serotoninergiczny.

Stosowanie TCA w leczeniu ZJN niezależnie od współistnienia depresji jest zalecane przez amerykańskie towarzystwa gastrologiczne (American Gastroenterological Association [AGA] oraz American College of Gastroenterology [ACG]). Wyniki badań wykazały, że amitryptylina zmniejsza ogólne objawy choroby oraz odczuwanie dolegliwości bólowych we wszystkich podtypach ZJN.15,16 Doksepina zmniejsza bóle brzucha, uczucie niepełnej defekacji oraz ogólne objawy choroby.17 TCA są zalecane przede wszystkim w cięższych postaciach choroby. Nie wszystkie badania kliniczne potwierdzają skuteczność TCA w leczeniu ZJN.

Kolejną grupą leków zalecaną w ZJN niezależnie od występowania depresji są leki wpływające na układ serotoninowy. Przewód pokarmowy jest największym producentem serotoniny w całym organizmie. Z tego względu zaburzenia w układzie serotoninergicznym powodują zmiany funkcji motorycznych przewodu pokarmowego, w tym również ujawnienie się ZJN. Postać biegunkowa ZJN charakteryzuje się nadmiarem, a zaparciowa niedoborem serotoniny w błonie śluzowej jelita grubego.18 Leki oddziałujące na receptory serotoninowe zmniejszają odczuwanie bólu, a dodatkowo mogą zmieniać motorykę jelita i pasaż jelitowy (w zależności od leku zwalniać lub przyspieszać). Dlatego stosuje się niekiedy leki agonistyczne wobec receptorów 5-HT1 (buspiron, sumatryptan) lub selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) (paroksetyna, fluoksetyna, sertralina). Wyniki badań klinicznych dotyczących skuteczności tych leków w ZJN są sprzeczne. Na przykład zastosowanie paroksetyny łagodzi ogólne objawy choroby, ale nie wpływa na odczuwanie dolegliwości bólowych.19 W badaniach oceniających działanie fluoksetyny we wszystkich podtypach ZJN nie wykazano znamiennej poprawy w zakresie większości objawów.20 Cytalopram jest oceniany w różnych badaniach nad ZJN zarówno korzystnie,21 jak i jako lek niezmniejszający objawów.22

Dobre perspektywy w leczeniu ZJN przewiduje się dla leków blokujących receptory serotoninowe. Dlatego warto poświęcić im chwilę uwagi, choć w Polsce nie są jeszcze wprowadzone do praktyki klinicznej.

Alosetron należy do najbardziej znanych w USA leków z tej grupy. Jest to selektywny antagonista receptora 5-HT3. Był stosowany w ciężkiej, opornej na leczenie postaci biegunkowej ZJN u kobiet. Wykazuje działanie antysekrecyjne, hamujące motorykę jelita oraz przeciwbólowe,23,24 podwyższając próg czucia trzewnego. Był przejściowo wycofany wkrótce po wprowadzeniu na rynek amerykański ze względu na bardzo poważne działania niepożądane (niedokrwienne zapalenie jelit). Obecnie nadal jest stosowany w USA, choć z ograniczonymi wskazaniami. Autorzy badający działanie tego leku podkreślają jego korzystny wpływ na redukcję nasilenia objawów ZJN, normalizację czasu wypróżnień i konsystencji stolca oraz zmniejszanie uczucia parcia naglącego.25

Cilansetron i piboserod to inni reprezentanci antagonistów receptora 5-HT3. Tropisetron jest antagonistą receptorów 5-HT3 i 5-HT4. Leki te mogą znaleźć zastosowanie w postaci biegunkowej ZJN.23

Farmakoterapia

Brak leków specyficznych dla ZJN. Terapia tej choroby ma charakter objawowy. Odstawienie leków znoszących objawy wiąże się często z nawrotem lub zaostrzeniem choroby.

Drugim obok alosetronu najbardziej znanym w USA lekiem działającym na układ serotoninowy jest tegaserod. Jest on częściowym agonistą receptora 5-HT4. Wykorzystuje się go do leczenia zaparciowej postaci ZJN. Stymuluje perystaltykę jelit, zmniejsza nadwrażliwość trzewną i zwiększa sekrecję jonów chlorkowych. Przyczynia się zatem do normalizacji pracy jelita i zmniejsza dolegliwości bólowe.26 Renzapryd jest antagonistą 5-HT3 i agonistą 5-HT4. Może znaleźć zastosowanie w leczeniu postaci zaparciowej ZJN.27 Wymienione wyżej leki są w stadium badań lub obserwacji klinicznych i nie są jeszcze w Polsce stosowane.

Linaklotyd jest nowym lekiem o innym mechanizmie działania, który zgodnie z rejestracją w UE może być stosowany w zaparciowej postaci ZJN. Zwiększa on wydzielanie jonów chlorkowych do światła jelita poprzez aktywację receptora cyklazy guanylowej na powierzchni nabłonka jelitowego.28

Probiotyki mogą odgrywać pomocniczą rolę w terapii ZJN. Wynika to z doniesień, że ujawnienie choroby niekiedy następuje po przebyciu zakażenia przewodu pokarmowego. Patogeny mogą zwiększać przepuszczalność nabłonka jelitowego, odpowiedź immunologiczną, aktywować nocyceptywne drogi czuciowe i dysregulować system nerwowy w układzie pokarmowym.29 Inne badania nie potwierdzają skuteczności probiotyków w leczeniu ZJN.30 Leki przeciwbakteryjne (ryfaksymina) nie powinny być nadużywane. Można je stosować tylko w określonych przypadkach ZJN.29

Small 4168

Tabela 7. Dostępne obecnie na polskim rynku leki stosowane w leczeniu zaparcia

Zaparcie towarzyszące ZJN jest źródłem dyskomfortu i przyczyną dolegliwości bólowych. W tabeli 7 zawarto dostępne obecnie na polskim rynku leki stosowane w terapii zaparcia. Spośród nich najlepiej stosować leki o działaniu osmotycznym, np. laktulozę, która nie powoduje uszkodzenia neuronów śródściennych. Przewlekłe stosowanie leków pochodzenia ziołowego, jak liście senesu, kłącze rzewienia, kora kruszyny i preparaty pochodne, może prowadzić do uszkodzenia tych neuronów i trwałych zaburzeń motoryki. Dość skuteczny i bezpieczny jest siarczan magnezu.

Small 4077

Tabela 8. Leki przeciwbiegunkowe

Dolegliwości bólowe rzadziej towarzyszą postaci biegunkowej ZJN niż zaparciowej. Dlatego łagodzenie biegunki wysuwa się na pierwszy plan w leczeniu tej postaci choroby. W tabeli 8 przedstawiono leki przeciwbiegunkowe.

Lekiem najczęściej stosowanym w postaci biegunkowej ZJN jest loperamid. Nie działa on na receptory opioidowe OUN (w przeciwieństwie do kodeiny), a jedynie na receptory obwodowe. Wykazuje niemal wybiórcze działanie na przewód pokarmowy. Wpływa na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, a także wywiera efekt antysekrecyjny. Łagodzi nieprzyjemne objawy, takie jak parcie lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Bywa stosowany pomocniczo także w przypadku nietrzymania stolca.

Difenoksylat w przeciwieństwie do loperamidu częściowo przenika do OUN.

Do góry