Modyfikacją biopsji przezskórnej jest biopsja z mikrotamponadą, która polega na zamykaniu wątrobowego kanału biopsyjnego materiałem syntetycznym wprowadzanym przez igłę. Wskazaniem do wykonania tej mało dostępnej biopsji są zaburzenia krzepnięcia krwi towarzyszące chorobie wątroby.

Zamiast opukiwania wybór miejsca nakłucia może być dokonywany pod nadzorem obrazu ultrasonograficznego. W tych warunków odnotowano mniej powikłań krwotocznych związanych z biopsją wątroby.²¹ Nadzorowanie biopsji obrazem ultrasonograficznym zwiększa jednak czas trwania i koszty całego zabiegu. Nadzór ultrasonograficzny nie jest obligatoryjny podczas wykonywania biopsji, jednak bywa uzasadniony w niektórych sytuacjach klinicznych, związanych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub ograniczoną orientacją przestrzenną. Monitorowanie położenia igły jest konieczne w przypadku wykonywania biopsji u pacjenta z ogniskowymi zmianami naczyniowymi prawego płata wątroby (naczyniak, pelioza), skrajną otyłością, obecnością licznych zrostów po przebytych zabiegach chirurgicznych oraz małą, zanikową wątrobą.

Przeznaczyniowa biopsja wątroby została po raz pierwszy wykonana w 1970 roku.²² Badanie to polega na cewnikowaniu pod kontrolą fluoroskopii żył wątrobowych po nakłuciu prawej żyły szyjnej wewnętrznej (droga transjugularna) i przeprowadzeniu cewnika przez prawy przedsionek serca i żyłę główną dolną oraz na wprowadzeniu długiej igły biopsyjnej w kształcie litery „J”. Metoda ta poza uzyskaniem materiału tkankowego pozwala na pomiar gradientu ciśnieniowego w żyłach wątrobowych, który odzwierciedla ciśnienie krwi panujące w żyle wrotnej. Biopsja na drodze transjugularnej dostarcza mniejsze i bardzie rozdrobnione fragmenty tkanki wątrobowej niż biopsja przezskórna, a średnia liczba przestrzeni wrotnych dostępnych badaniu wynosi 7,5.²³ Z tego powodu często zachodzi konieczność wykonania podczas jednej procedury kilku biopsji. W technice tej używa się igieł o średnicy 18G lub 19G. Biopsja transjugularna stosowana jest w przypadkach, kiedy wykonanie biopsji przezskórnej jest niemożliwe lub ryzykowne, tj. u chorych z wodobrzuszem, patologiczną otyłością, a zwłaszcza zaawansowaną trombocytopenią lub koagulopatią.

Biopsja laparoskopowa jest rzadko wykonywanym badaniem, zwykle podczas laparoskopowego zabiegu chirurgicznego, podczas którego na podstawie obrazu powierzchni wątroby pojawia się podejrzenie obecności choroby tego narządu.

Kiedy wykonywać biopsję wątroby?

1. Wykonanie biopsji należy rozważyć, jeśli badanie histopatologiczne wątroby jest niezbędne do ustalenia rozpoznania choroby, oceny jej zaawansowania i/lub podjęcia decyzji dotyczącej postępowania terapeutycznego.

2. Wykonanie biopsji wątroby należy rozważyć w przypadku diagnostycznie niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych, jeśli ocena histopatologiczna będzie miała bezpośredni wpływ na sposób leczenia lub postępowania z chorym.

3. Biopsja wątroby może być ważnym źródłem informacji o etiologicznie znanej chorobie, jeśli ocena zaawansowania włóknienia, aktywności zapalno-martwiczej lub stopnia stłuszczenia wątroby jest istotna dla wyboru sposobu leczenia.

4. Biopsja wątroby może być konieczna w celu uzyskania informacji o skuteczności postępowania terapeutycznego.

5. Wykonanie biopsji wątroby może być uzasadnione u chorych z cechami nadciśnienia wrotnego, których wątrobowa rezerwa czynnościowa jest zachowana (prawidłowe wartości stężenia albumin, bilirubiny i INR) lub wynik elastografii nie wskazuje na marskość wątroby.

6. Zwykle nie ma potrzeby wykonywania biopsji wątroby u pacjentów w wieku powyżej 75 lat i/lub ze współistniejącymi chorobami mającymi niekorzystny wpływ na czas przeżycia.

7. Szczególnym wskazaniem do biopsji wątroby jest gorączka niejasnego pochodzenia.

8. Biopsji wątroby nie należy wykonywać bez jasno sprecyzowanego celu oraz analizy stosunku korzyści do ryzyka tego badania.

Gdzie wykonywać biopsję wątroby?

1. Odpowiednim miejscem do wykonania biopsji wątroby jest oddział szpitalny.

2. Wykonanie biopsji wątroby w trybie ambulatoryjnym może być rozważane jedynie u chorych bez współistniejących chorób.

3. Wykonanie biopsji wątroby w trybie ambulatoryjnym jest możliwe, jeśli jednostka może zagwarantować dostęp do banku krwi i badań laboratoryjnych, 6-godzinną obserwację chorego przez wykwalifikowany personel oraz możliwość zorganizowania w ciągu 30 minut transportu medycznego. Chory musi być hospitalizowany w przypadku wystąpienia powikłań, w tym bólu wymagającego podania więcej niż 1 dawki leku analgetycznego w ciągu 4 godzin po biopsji.

Przygotowanie pacjenta do biopsji wątroby

1. Przed wykonaniem biopsji wątroby pacjent powinien uzyskać informację o charakterze badania, istocie swojej choroby i innych badaniach przydatnych w procesie diagnostycznym.

2. Pacjent powinien mieć świadomość ryzyka i korzyści wynikających z wykonania biopsji wątroby oraz musi udzielić pisemnej zgody na wykonanie tej procedury.