OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, 29 lat, została skierowana na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) po badaniach okresowych w zakładzie pracy, podczas których stwierdzono istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze – średnia z dwóch pomiarów 180/112 mmHg. Lekarz dyżurny SOR skierował chorą na oddział w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Przy przyjęciu pacjentka nie zgłaszała dolegliwości. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech dekompensacji układu krążenia ani obrzęków, nad polami płucnymi słyszalny był szmer pęcherzykowy symetryczny, prawidłowy, w polu osłuchiwania zastawki aortalnej głośny drugi ton, bez szmerów dodatkowych. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, tętno na tętnicach obwodowych było symetryczne, 104/min, bez szmerów naczyniowych nad dużymi tętnicami. Ciśnienie tętnicze zmierzone na prawym ramieniu wynosiło 182/109 mmHg (średnia z dwóch pomiarów), na lewym 179/111 mmHg. Wskaźnik kostka-ramię równał się 1,1 (prawy=lewy). W badaniu neurologicznym nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Ciężar ciała wynosił 89 kg, wzrost 164 cm, BMI 33 kg/m², obwód talii 102 cm.

Badanie podmiotowe pozwoliło ustalić, że już od ok. 2 lat stwierdzano u pacjentki podwyższone ciśnienie, ale dotychczas nie prowadzono u niej ani diagnostyki, ani leczenia. Tak wysokie wartości ciśnienia odnotowano jednak po raz pierwszy. Sporadycznie pacjentce dokuczały bóle głowy, ale nie wiązała ich z podwyższonym ciśnieniem. Kobieta jest urzędniczką, w ostatnim czasie miała bardzo intensywny okres w pracy zawodowej. Pali 3-4 papierosy dziennie. Pacjentka jest mężatką, nie ma dzieci, dotychczas nie była w ciąży. Jej oboje rodzice chorują na nadciśnienie tętnicze, ojciec w wieku 52 lat przebył planowy zabieg angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej z powodu stabilnej dusznicy bolesnej. Rodzeństwo nie choruje na nadciśnienie tętnicze.

1. Na podstawie przedstawionych danych należy:

a. Natychmiast rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe lekami podawanymi dożylnie

b. Odroczyć jakiekolwiek leczenie farmakologiczne do czasu wykluczenia wtórnego nadciśnienia

c. Rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe lekami podawanymi doustnie i równolegle prowadzić diagnostykę czynników ryzyka oraz w kierunku wtórnego nadciśnienia

d. Wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne, ponownie ocenić pacjentkę za 3 miesiące i rozważyć wprowadzenie farmakoterapii

Pierwszą kwestią jest ustalenie rozpoznania. Zgodnie z definicją nadciśnienia tętniczego jest to stan związany z utrwalonym wzrostem ciśnienia tętniczego >140 lub 90 mmHg.¹ Rozpoznanie nadciśnienia wymaga wykonania pomiarów ciśnienia w czasie dwóch kolejnych wizyt, z wyjątkiem sytuacji gdy dysponujemy udokumentowanymi wynikami pomiarów przeprowadzonych w innych warunkach (zwłaszcza pomiary domowe) lub gdy wartości ciśnienia podczas aktualnej wizyty przekraczają 180 lub 110 mmHg, po wykluczeniu czynników podwyższających ciśnienie, np. lęku, bólu, spożycia alkoholu.¹

U pacjentki, której przypadek jest omawiany, nie ma wątpliwości co do rozpoznania nadciśnienia, ponieważ wartości ciśnienia przekraczają u niej 180/110 mmHg, a także z powodu wcześniejszego wywiadu wskazującego na podwyższone ciśnienie. Pytaniem otwartym pozostaje kwestia, czy mamy do czynienia ze stanem pilnym czy naglącym. Stan naglący oznacza wzrost ciśnienia połączony z wystąpieniem nagłych powikłań narządowych zagrażających życiu, takich jak ostra niewydolność serca, rozwarstwienie aorty, ostry zespół wieńcowy, udar mózgu lub encefalopatia nadciśnieniowa. Stan pilny oznacza natomiast znaczny wzrost ciśnienia (zazwyczaj >180/120 mmHg), ale bez objawów powikłań narządowych.

2. Które z poniższych badań pozwoli na jednoznaczne wykluczenie stanu naglącego u opisywanej chorej?

a. MR głowy

b. RTG klatki piersiowej

c. Badanie dna oka

d. Badanie echokardiograficzne

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) uznają badanie dna oka za metodę niezwykle pomocną w odróżnieniu prawdziwego stanu naglącego od wzrostu ciśnienia przebiegającego bez zagrażających uszkodzeń narządowych.¹ Badanie to może być także wartościowe w przypadku niepewnego rozpoznania (wartości ciśnienia na granicy prawidłowych, znaczne emocjonalne wzrosty ciśnienia, podejrzenie nadciśnienia białego fartucha). Jakiekolwiek zmiany na dnie oka u osób młodych świadczą o utrwalonym nadciśnieniu i są wskazaniem do włączenia leczenia przeciwnadciśnieniowego. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Cuspidiego i wsp. wykazały natomiast, że u osób w średnim wieku i starszych zmiany na dnie oka o typie I i II stopnia wg klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera nie mają znaczenia prognostycznego.² W związku z tym aktualne zalecenia European Society of Hypertension opublikowane w czerwcu 2013 r.³ rekomendują wykonanie tego badania w grupie pacjentów młodych (ułatwia podjęcie decyzji o wdrożeniu farmakoterapii) lub pacjentów z ciężkim lub opornym nadciśnieniem tętniczym (ocena dynamiki choroby i stopnia uszkodzeń narządowych). U chorej, której przypadek jest omawiany, wykonano badanie dna oka. Stwierdzono zmiany o charakterze angiopatii nadciśnieniowej I stopnia.

Podsumowując, u pacjentki należy rozpoznać nadciśnienie tętnicze 3 stopnia.

Zgodnie z zaleceniami^1,3 w takim przypadku należy niezwłocznie rozpocząć leczenie farmakologiczne, a jednocześnie prowadzić diagnostykę podstawową w celu ustalenia globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz oceny prawdopodobieństwa występowania wtórnych postaci nadciśnienia i ich zidentyfikowania.

Ponieważ ani badanie przedmiotowe i podmiotowe, ani badanie dna oka nie wskazują na stan naglący, zastosowano leki podawane doustnie, a jednocześnie wykonano panel badań podstawowych.