Metodą, która pomaga podjąć decyzję o leczeniu farmakologicznym u osób młodych, jest badanie dna oka. O ile jego wartość prognostyczna u osób w średnim wieku jest wątpliwa, o tyle jakiekolwiek zmiany o charakterze retinopatii nadciśnieniowej u osoby młodej świadczą o utrwalonym wzroście ciśnienia i przemawiają za włączeniem farmakoterapii. Badanie dna oka jest niezwykle użyteczne także w stanach przebiegających ze znacznym wzrostem ciśnienia i pozwala na odróżnienie prawdziwego stanu naglącego od wzrostu ciśnienia bez zagrażających uszkodzeń narządowych.

Postępowanie niefarmakologiczne

U młodych pacjentów z nadciśnieniem szczególnie warto poświęcać czas na edukację dotyczącą zasad niefarmakologicznego postępowania w nadciśnieniu tętniczym, zwłaszcza gdy towarzyszy ono otyłości. Redukcja masy ciała bywa metodą skutecznie obniżającą ciśnienie i może pozwolić na odsunięcie decyzji o farmakoterapii. Regularna aktywność fizyczna jest wskazana, ale nie powinno się zalecać ćwiczeń izometrycznych na siłowni, tylko zachęcać do wysiłku tlenowego, aerobowego, jak biegi, pływanie i jazda na rowerze.

Wybór farmakoterapii

Wybór leków u pacjenta z nadciśnieniem jest oparty na indywidualnym profilu metabolicznym i hemodynamicznym. Zgodnie z zaleceniami mamy do wyboru pięć podstawowych grup leków.¹ U osób młodych, zwłaszcza w przypadku współistnienia otyłości, zespołu metabolicznego czy cukrzycy, preferowane są leki blokujące układ RAA. Należy mieć jednak na względzie ograniczenie stosowania tych leków u młodych kobiet w okresie rozrodczym.

Krążenie hiperkinetyczne, tachykardia i objawy aktywacji współczulnego układu nerwowego stanowią często o wyborze β-adrenolityku jako leku I rzutu. Wytyczne brytyjskie wśród wskazań do leczenia β-adrenolitykami wskazują właśnie młody wiek chorych, aktywację układu współczulnego oraz okres rozrodczy u kobiet.⁵

Wykluczenie nadciśnienia wtórnego

Mimo powszechnego przekonania, że u młodych pacjentów częstość występowania wtórnych postaci nadciśnienia jest wyższa niż u osób w wieku średnim czy podeszłym, trzeba mieć na względzie, że z wiekiem częstość nadciśnienia istotnie wzrasta, a co za tym idzie – rośnie także liczba chorych z nadciśnieniem wtórnym. Nie tylko wiek wystąpienia nadciśnienia tętniczego wpływa na prawdopodobieństwo jego wtórnej postaci, lecz także ciężkość choroby i jej oporność na leczenie.

Nie istnieje jednolity panel badań, których wykonanie jest niezbędne u młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym. W tej grupie wiekowej obowiązują takie same ogólne zasady dotyczące badań podstawowych i zalecanych jak u osób w średnim wieku. Uwzględniając wyniki badania podmiotowego, przedmiotowego i badań podstawowych, można ocenić prawdopodobieństwo nadciśnienia wtórnego i zdecydować o dalszej diagnostyce specjalistycznej.

Wywiad u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powinien obejmować informacje wskazujące na charakter objawowy nadciśnienia, występowanie czynników ryzyka, chorób współistniejących oraz ustalenie czynników rodzinnych i środowiskowych mających znaczenie w wyborze postępowania. Od każdego pacjenta należy uzyskać dane na temat znanego czasu trwania choroby, najwyższych wartości ciśnienia tętniczego, jego leczenia farmakologicznego z tolerancją poszczególnych klas leków, wartości ciśnienia podczas terapii i charakteru nadciśnienia.

Warto zwrócić uwagę na rzadkie, ale typowe dla poszczególnych postaci wtórnego nadciśnienia objawy lub grupy objawów, jak gwałtowne wzrosty ciśnienia z tachykardią, blednięciem skóry, potami i bólami głowy (guz chromochłonny) czy epizody tężyczki i osłabienia mięśni, wielomocz, parestezje (hiperaldosteronizm), brak uczucia wypoczynku po nocnym odpoczynku, trudności w koncentracji i senność w ciągu dnia, chrapanie, zwłaszcza u osób otyłych (zespół obturacyjnego bezdechu nocnego), zaburzenia miesiączkowania, polidypsja, poliuria, osłabienie mięśni, otyłość (zaburzenia wydzielania kortyzolu) itp.

Informacje uzyskane od pacjenta powinny także dotyczyć występowania chorób współistniejących jako potencjalnych przyczyn nadciśnienia wtórnego (choroby nerek, choroby układowe) oraz ewentualnych jego powikłań (objawy choroby wieńcowej, miażdżycy tętnic obwodowych, niewydolności serca, choroby neurologiczne – przebyty udar lub przejściowy atak niedokrwienny).

Niezwykle ważną, a często pomijaną kwestią jest staranne zebranie wywiadu ginekologicznego, w czasie którego należy uzyskać informacje na temat stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, przebiegu ciąży czy zaburzeń cyklu menstruacyjnego.

W diagnostyce osób młodych z nadciśnieniem tętniczym należy zwrócić uwagę na kilka kwestii, takich jak:

• leczenie doustnymi lekami antykoncepcyjnymi u kobiet
• używki, narkotyki czy leki anaboliczne
• zwężenie tętnicy nerkowej na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej u kobiet
• ocena ewentualnego współistnienia choroby układowej u kobiet.

Zazwyczaj wzrost ciśnienia tętniczego podczas przyjmowania doustnej antykoncepcji jest niewielki, ale nawet u 5% kobiet stosujących tę metodę może z jej powodu rozwinąć się nadciśnienie tętnicze.^6,7 U większości pacjentek, u których doszło do wystąpienia nadciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ma ono łagodny charakter i ustępuje do 6 miesięcy po odstawieniu leczenia hormonalnego.³ Niemniej trzeba podkreślić, że wiek >35 lat oraz jednoczesne palenie tytoniu znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet stosujących doustną antykoncepcję. Z praktycznego punktu widzenia w tej grupie pacjentek, przy braku zmian w stylu życia, należy zdecydowanie odradzać stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

Kobietom z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, które rozpoznano w trakcie przyjmowania leków antykoncepcyjnych, można zaproponować odstawienie terapii i ewentualną zamianę na inną oraz samodzielne pomiary ciśnienia w warunkach domowych, a po kilku miesiącach ponowną weryfikację rozpoznania nadciśnienia tętniczego (pierwotne czy polekowe). Drugą metodą postępowania (zwłaszcza jeśli takie są preferencje pacjentki) jest wprowadzenie terapii przeciwnadciśnieniowej (w pierwszej kolejności diuretyków) i kontynuowanie stosowania doustnej antykoncepcji pod warunkiem uzyskania kontroli ciśnienia i przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. U kobiet z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i złą kontrolą ciśnienia konieczne jest leczenie przeciwnadciśnieniowe i odstawienie antykoncepcji hormonalnej.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. c, 2. c, 3. d, 4. b