b. W związku z tachykardią stwierdzoną podczas pierwszego badania β-adrenolityki

c. W związku z hipercholesterolemią α-adreno-lityki

d. W związku z podwyższonymi wartościami ciśnienia rozkurczowego diuretyki

Obowiązują dwie strategie rozpoczynania leczenia farmakologicznego w nowo rozpoznanym nadciśnieniu tętniczym. Pierwsza to monoterapia lekiem należącym do jednej z pięciu klas leków przeciwnadciśnieniowych: inhibitorem ACE, sartanem, β-adrenolitykiem, antagonistą wapnia lub diuretykiem. Druga to rozpoczęcie terapii od leczenia skojarzonego dwoma preparatami w małych dawkach. Takie postępowanie jest zalecane u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, jeśli wartości ciśnienia przekraczają u nich o 20/10 mmHg wartości prawidłowe.^1,3 Ograniczenia monoterapii (możliwość uzyskania kontroli ciśnienia u mniej niż połowy chorych oraz działania niepożądane przy stosowaniu dawek maksymalnych) wzmacniają jeszcze rolę skojarzeń leków przeciwnadciśnieniowych, zwłaszcza w formie coraz powszechniej dostępnych połączeń dwóch (czy nawet trzech) leków w jednej tabletce.

Wybór leku lub grupy leków w przypadku rozpoczynania terapii hipotensyjnej podyktowany jest występowaniem chorób współistniejących i profilem hemodynamicznym pacjenta.

W myśl wytycznych British Hypertension Society/NICE⁴ u osób młodych lekiem I rzutu powinien być inhibitor ACE lub w przypadku jego nietolerancji sartan, zwłaszcza że nadciśnienie często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi i aktywacją współczulnego układu nerwowego. Leki z tych grup, mimo swoich oczywistych zalet, nie są jednak preferowane w przypadku farmakoterapii kobiet w wieku rozrodczym. W tej szczególnej grupie pacjentów należy unikać potencjalnie teratogennych leków przy braku skutecznej antykoncepcji. Pacjentka, której przypadek jest omawiany, nie stosuje antykoncepcji, w nieodległej przyszłości planuje ciążę, dlatego nie zdecydowano o włączeniu leków z ww. grupy.

Alternatywą dla kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza przy współistniejącej tachykardii i cechach krążenia hiperkinetycznego, jest terapia β-adrenolitykami. Leki z tej grupy nie są preferowane w monoterapii niepowikłanego nadciśnienia, ponieważ ich działanie może mieć niekorzystny wpływ na wartości parametrów metabolicznych, takich jak insulinowrażliwość czy profil lipidowy. Należy jednak zauważyć, że β-adrenolityki nowszej generacji, np. bisoprolol, a zwłaszcza β-adrenolityki naczyniorozszerzające, jak nebiwolol i karwedylol, są tych niekorzystnych działań pozbawione.

Rozważając wybór farmakoterapii, można brać także pod uwagę rozpoczynanie leczenia od diuretyków, zwłaszcza tiazydopodobnych. Diuretyki są skutecznymi lekami, ale podobnie jak w przypadku β-adrenolityków ograniczeniem ich stosowania jest niekorzystny profil metaboliczny; dotyczy to zwłaszcza leków tiazydowych podawanych w dużych dawkach. Diuretyki stanowią cenne uzupełnienie terapii skojarzonej, to spośród nich najpowszechniej wybiera się drugi lek do takiego leczenia, a niewątpliwie powinny stanowić element terapii trójlekowej. Natomiast monoterapię diuretykiem można rozważyć w przypadku nadciśnienia u młodych kobiet w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji.

Antagoniści wapnia są neutralną metabolicznie grupą leków, stanowią cenne narzędzie w leczeniu pacjentów z niskoreninowym nadciśnieniem i są preferowane do rozpoczynania terapii u osób starszych, a także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Dopuszczone są także do stosowania w nadciśnieniu w ciąży (nifedypina, isradypina), stąd ich przyjmowanie przez kobiety w okresie rozrodczym jest bezpieczne i może stanowić odrębną grupę wskazań.

Do leczenia farmakologicznego u omawianej chorej wprowadzono skojarzenie kardioselektywnego β-adrenolityku (bisoprolol) i antagonisty wapnia (amlodypina) w jednej tabletce w dawkach 5/5 mg. Pacjentkę zachęcono do modyfikacji stylu życia, w tym w pierwszej kolejności zaprzestania palenia tytoniu, zmiany diety i uprawiania regularnego tlenowego wysiłku fizycznego. Chorą w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu. Zaplanowano kontrolę ambulatoryjną za 4 tygodnie z oceną skuteczności leczenia za pomocą automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring).

Podczas wizyty w poradni stwierdzono zadowalającą kontrolę ciśnienia zarówno w pomiarach domowych (wartości w zakresie 119-138/78-90 mmHg), jak i w ABPM (średnia z 24 godz. 124/78 mmHg, średnia z dnia 129/82 mmHg, z nocy 116/76 mmHg). Pomiar ciśnienia w gabinecie lekarskim wskazywał na silnie wyrażoną reakcję białego fartucha – wynik pierwszego pomiaru był na poziomie 164/102 mmHg, w kolejnych 150/96 i 142/97 mmHg, ale prawidłowe wartości ciśnienia z ABPM pozwalają na uznanie kontroli za optymalną. Chora w ciągu 4 tygodni schudła 2,5 kg, nie pali, pływa 2 razy w tygodniu i raz w tygodniu uczęszcza na aerobik. Otrzymano wyniki badań aldosteronu i aktywności reninowej osocza oraz metoksykatecholamin w moczu wykonanych z wykorzystaniem próbek zabezpieczonych podczas pobytu na oddziale. Nie wskazywały one na patologię nadnerczową – pozostawały w zakresie wartości prawidłowych. Utrzymano stosowane leczenie i rozpoznano ostatecznie pierwotne nadciśnienie tętnicze.

Dyskusja

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego istotnie wzrasta z wiekiem. Według badania NATPOL 2011 w Polsce u osób w wieku 18-39 lat nadciśnienie rozpoznano u 7% badanych, natomiast >65 r.ż. – u 76% populacji.⁵ W grupie osób młodszych nadciśnienie zdecydowanie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. W populacji żeńskiej częściej wiąże się ono ze współistniejącą otyłością i nadwagą. Diagnostyka, a zwłaszcza leczenie nadciśnienia u kobiet są obarczone ograniczeniami, jakie niesie okres prokreacji i ciąży.

Rozpoznanie nadciśnienia

Każdorazowo w postępowaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym najbardziej podstawowa kwestia, czyli ocena rzeczywistych wartości ciśnienia oraz tego, czy nadciśnienie ma charakter utrwalony, jest kluczowa dla zaplanowania dalszego działania. Ze względu na znaczną zmienność ciśnienia tętniczego i liczne czynniki na nią wpływające pomiary ciśnienia wykonywane w gabinecie lekarskim mają ograniczoną wartość, mimo że nadal są podstawowym narzędziem diagnostyki nadciśnienia w codziennej praktyce lekarskiej. Warto sobie uświadomić, że w praktyce klinicznej pomiary ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim mogą być jednymi z najmniej dokładnych badań, które jednocześnie mają największy wpływ na postępowanie z chorym. Dotyczy to zwłaszcza decyzji o włączeniu farmakoterapii u młodych pacjentów, u których rozpoznanie choroby rzutuje niejednokrotnie na dalsze wieloletnie leczenie.

Jedną z metod uprecyzyjnienia oceny wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych jest wykonanie serii pomiarów (zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi^1,3 postępowania w nadciśnieniu tętniczym należy wykonać co najmniej dwa pomiary ciśnienia, a w przypadku ich rozbieżności – kolejne, pamiętając o konieczności oceny ciśnienia na obu ramionach oraz w pozycji stojącej u pacjentów z ryzykiem hipotonii ortostatycznej). Metodami umożliwiającymi ocenę ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim są pomiary w warunkach domowych wykonywane samodzielnie przez pacjenta, a także ABPM. Obie techniki mają już ugruntowaną pozycję w postępowaniu u pacjentów z nadciśnieniem. Pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach domowych nie tylko zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, ale także wykazuje dużą zgodność z wynikami z okresu dnia uzyskanymi w ABPM.

Warto nadmienić, że wytyczne British Hypertension Society⁴ uznają pomiary z ABPM oraz – alternatywnie – pomiary domowe za podstawowe w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Zgodnie z ww. wytycznymi ABPM należy zalecić każdemu pacjentowi z nowo rozpoznanym podwyższonym ciśnieniem tętniczym w zakresie wartości 140-180/90-110 mmHg.

Dalsze postępowanie brytyjskie wytyczne opierają na wartościach ciśnienia z ABPM (<135/85 mmHg wykluczają nadciśnienie przewlekłe, wskazując na nadciśnienie białego fartucha, >135/85 mmHg definiowane są jako 1 stopień nadciśnienia, >150/95 mmHg jako 2 stopień nadciśnienia), a także w drugim etapie na kalkulacji całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kalkulacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe jest wiek. Stąd z założenia osoby młode, a zwłaszcza kobiety, cechują się niskim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z jednej strony nakłada to na lekarzy obowiązek starannej diagnostyki i poszukiwania subklinicznych zmian narządowych w celu precyzyjnej oceny ryzyka, ewentualnie posługiwania się kategorią ryzyka względnego, a nie bezwzględnego. Z drugiej strony decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego powinna być bardzo starannie przemyślana i oparta na przekonaniu o korzyściach z leczenia w związku z długofalowym celem obniżenia ryzyka powikłań.