Dostęp Otwarty

Temat numeru: hepatologia

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B: epidemiologia, historia naturalna i możliwości terapeutyczne

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb1, dr n. med. Joanna Musialik1,2

1 Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Wydział Lekarski w Katowicach

2 Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Biomedycznych, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice. E-mail: mhartleb@sum.edu.pl

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, wywołane zakażeniem HBV, jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób zakaźnych na świecie. Polska należy obecnie do krajów o niskiej endemiczności zakażeń HBV. Większość chorych nie jest świadoma faktu zakażenia, ponieważ poza osłabieniem może nie odczuwać żadnych innych dolegliwości. Osoby zakażone wirusem HBV są narażone na rozwój marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

Terminologia

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (przewlekłe WZW B) jest definiowane jako utrzymywanie się antygenemii HBs (HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B) przez co najmniej 6 miesięcy po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).

Wiremia HBV lub ładunek wirusa (viral load) jest pomiarem stężenia we krwi HBV-DNA wyrażanego w j.m./ml lub kopiach/ml i jest wskaźnikiem potencjału replikacyjnego HBV, zwykle związanego z ryzykiem powikłań, w tym niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Stężenie HBV-DNA zmniejsza się w wyniku skutecznego leczenia przeciwwirusowego.

Antygen powierzchniowy wirusa HBV (HBsAg) jest białkiem wirusa wykrywalnym we krwi w ostrym i przewlekłym zakażeniu HBV.

Serokonwersja w układzie HBs ma miejsce, jeśli u chorego HBsAg(+) dochodzi do zaniku HBsAg i pojawienia się przeciwciał anty-HBs. Serokonwersja w układzie „s” oznacza zakończenie procesów związanych z przewlekłym zakażaniem.

Antygen „e” zapalenia wątroby HBV (HBeAg) jest wskaźnikiem replikacji wirusa, chociaż znane są postacie wirusa niewytwarzające tego antygenu i powodujące HBe(–) zapalenie wątroby. Aktywne zakażenie dzieli się więc na HBe(+) i HBe(–) w zależności od zdolności wirusa do sekrecji HBeAg.

Zapalenie wątroby HBe(–) jest postacią zakażenia, w którym nie dochodzi do uwalniania przez zainfekowane komórki antygenu HBe. Chorzy są od początku zakażeni mutantem HBe(–) wirusa lub mutacja może pojawić się u zakażonych szczepem HBe(+).

Serokonwersja HBe ma miejsce, jeśli u chorych HBeAg(+) pojawiają się przeciwciała przeciw antygenowi „e”, a sam HBeAg we krwi zanika. Po serokonwersji choroba wchodzi w stadium nieaktywnego nosicielstwa, jeśli stężenie HBV-DNA we krwi jest niewykrywalne lub mniejsze niż 2000 j.m./ml. Po serokonwersji większość osób pozostaje w stadium nieaktywnego nosicielstwa (okres nadzoru immunologicznego). Pojawienie się wzrostu wiremii HBV-DNA i okresowego wzrostu aktywności transaminaz wskazuje na obecność szczepu HBeAg(–) wirusa (okres ucieczki immunologicznej). W tej fazie choroba ma charakter postępujący i prowadzi do marskości wątroby.

Zakażenie utajone HBsAg(–) to stan, w którym HBV-DNA jest najczęściej niewykrywalne w surowicy, choć obecne w wątrobie. W surowicy są obecne przeciwciała anty-HBc. Stan immunosupresji może doprowadzić do wznowy replikacji wirusa.

Wprowadzenie

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, wywołane zakażeniem HBV, należy – oprócz wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C) – do najczęstszych przewlekłych chorób zakaźnych. Szacuje się, że na świecie zakażonych HBV jest 350-400 mln ludzi. W ciągu roku z powodu zakażenia HBV umiera na świecie od 600 tys. do 1,2 mln osób, co sprawia, że przewlekłe WZW B jest dziesiątą przyczyną zgonów.1

W krajach o niskiej zapadalności, do których należy obecnie Polska, moment zakażenia HBV można ustalić na podstawie objawów ostrego zapalenia wątroby tylko u 30-50% chorych. U pozostałych chorych zakażenie przebiega skąpoobjawowo lub bez żadnych objawów. Przewlekłe WZW B rozwija się u nie więcej niż 10-20% zakażonych HBV. Ostre zapalenie wątroby może nie dawać żadnych objawów lub powodować uczucie osłabienia, najczęściej niekojarzonego z chorobą wątroby.2 Objawy kliniczne pojawiają się na ogół dopiero w okresie dekompensacji marskości wątroby lub są wyrazem pozawątrobowej manifestacji zakażenia HBV. Choroby pozawątrobowe są związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi i występują u 10-20% chorych z przewlekłym WZW B. Należą do nich głównie: guzkowe zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek oraz niedokrwistość aplastyczna. U niektórych chorych zaostrzenie przewlekłego WZW B może naśladować ostre zapalenie wątroby lub przybierać postać ostrej niewydolności tego narządu. Podczas zaostrzeń obserwuje się czasem wzrost aktywności transaminaz powyżej 1000 j.m./l, a stężenie α-fetoproteiny może przekraczać 1000 ng/ml.3

Marskość wątroby rozpoznaje się u 8-20% osób nieleczonych po 5 latach trwania przewlekłego WZW B. Ponadto wszyscy zakażeni tym wirusem (karcynogen) są narażeni na rozwój raka wątrobowokomórkowego, zarówno ci z marskością (roczne ryzyko 2,2% u chorych z marskością wyrównaną i do 10% z marskością niewyrównaną), jak i bez marskości wątroby (roczne ryzyko około 0,1%). Rak występuje najczęściej u mężczyzn powyżej 45 r.ż.

Epidemiologia

Wirus HBV należy do rodziny Hepadnaviridae. Cykl życiowy HBV jest złożony, wymaga wielu enzymów gospodarza. Do powielania swojego DNA wirus używa mechanizmu odwrotnej transkrypcji, podczas gdy inne wirusy DNA przepisują swój materiał bezpośrednio na DNA. Metodą sekwencjonowania potwierdzono istnienie 8 genotypów wirusa (A-H). W Polsce dominującymi genotypami są A i D.4

W zależności od częstości występowania zakażeń HBV wyróżnia się regiony o wysokiej, średniej i niskiej zachorowalności. Największą częstość infekcji HBV obserwuje się w krajach azjatyckich i afrykańskich, w których do zakażenia dochodzi najczęściej w okresie okołoporodowym lub we wczesnym dzieciństwie. W tych krajach HBV odgrywa też najważniejszą rolę w epidemii raka wątrobowokomórkowego. W krajach o niskiej zachorowalności źródłem zakażeń są kontakty seksualne oraz igły i strzykawki wielokrotnego użytku stosowane przez osoby uzależnione od środków odurzających. Z tego względu do zakażeń HBV w tych krajach dochodzi głównie u młodocianych i osób dorosłych. W krajach o pośredniej charakterystyce epidemiologicznej istnieje wiele źródeł zakażenia i oprócz wymienionych istotny udział przypada zakażeniom nabywanym w placówkach medycznych, gabinetach kosmetycznych i gospodarstwach domowych.

Częstość zakażeń HBV w poszczególnych krajach europejskich nie jest dobrze znana. Główną przeszkodą w poznaniu rzeczywistych rozmiarów problemu jest udział w badaniach epidemiologicznych wyselekcjonowanych populacji, np. krwiodawców lub pacjentów zakładów leczniczych. Nawet w USA, gdzie prowadzi się szeroko zakrojone badania populacyjne, występowanie zakażenia HBV ocenia się w szerokich granicach od 700 tys. do 2 mln ludzi.5 W największym badaniu populacyjnym National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) częstość występowania antygenemii HBs w latach 1999-2006 wynosiła 0,27%, jednak w badaniu tym brało udział tylko niewielu imigrantów z Azji, wśród których częstość zakażenia HBV sięga 10%.

Większość zakażonych jest nieświadoma faktu istnienia u nich infekcji HBV w momencie wykrycia antygenu HBs.6 Ważną rolę w wykrywaniu zakażeń HBV odgrywa obowiązek wykonywania testów z krwi na obecność HBsAg u kobiet ciężarnych, co pozwala na stosowanie w przypadku wyniku pozytywnego biernej i czynnej profilaktyki zakażenia HBV u noworodków. Innymi metodami ograniczania zasięgu infekcji HBV jest profilaktyka poekspozycyjna oraz programy szczepień dorosłych o zwiększonym ryzyku zakażenia HBV.

Aktualnie zdecydowana większość pacjentów zakażonych HBV należy do grupy HBeAg(–). We francuskich szpitalach uniwersyteckich odsetek pacjentów HBeAg(–) wśród całej populacji zakażonej wynosił w 1994 roku 22,1%, a w 2006 roku już 72%.7,8 Główną przyczyną przesunięcia serologicznego w kierunku przypadków HBeAg(–) jest efekt kohorty, dotyczący zwiększającego się udziału w zakażonej populacji osób w wieku dojrzałym, które przebyły już samoistną lub indukowaną lekami serokonwersję HBe. Wskutek programu obowiązkowych szczepień udział dzieci w populacji zakażonej znacznie się zmniejszył.