Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Przewlekła choroba nerek – wczesne rozpoznanie i nadzór nad chorobą w świetle nowych wytycznych NICE 2014

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline 182. NICE 2014;1-59.

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Wróblewski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

Autorzy wytycznych postawili sobie za cel uzupełnienie dotychczasowej wiedzy oraz opracowanie nowych zaleceń, dla których wcześniej nie znaleziono dowodów EBM.

Wydawać by się mogło, iż przez ostatnich kilkanaście miesięcy wiele napisano na temat choroby nerek, wliczając w to niezwykle obszerne opublikowane w 2013 wytyczne Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)1 czy kontrowersyjnie sformułowane wytyczne American College of Physicians dotyczące wykonywania badań przesiewowych, monitorowania oraz leczenia u dorosłych przewlekłej choroby nerek (PChN) w stadium od 1 do 3,2 które również zostały omówione na łamach niniejszego czasopisma.3,4 W lipcu 2014 r. ukazały się kolejne, brytyjskie wytyczne NICE (National Institute for Health and Care Excellence), w których w przejrzysty sposób podsumowano dotychczas opublikowane zalecenia oraz wskazano różnice pomiędzy poprzednią wersją zaleceń NICE z 2008 r. a wersją tegoroczną.

Autorzy wytycznych postawili sobie za cel uzupełnienie dotychczasowej wiedzy o nowe dane oraz opracowanie nowych zaleceń, dla których wcześniej nie znaleziono dowodów EBM (evidence-based medicine).

Tymi nowymi obszarami są:

  • rozpoznawanie PChN oraz ocena ryzyka rozwoju PChN
  • klasyfikacja PChN oraz identyfikacja osób, u których mogą wystąpić powikłania PChN lub u których istnieje ryzyko progresji PChN
  • zdefiniowanie progresji PChN
  • określenie zależności pomiędzy ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury) a PChN
  • samodzielny nadzór pacjenta nad swoją chorobą
  • farmakoterapia PChN.

Rozpoznawanie PChN oraz ocena ryzyka rozwoju PChN

eGFR szacowany na podstawie stężenia kreatyniny

W celu identyfikacji PChN, oprócz oznaczenia bezwzględnej wartości stężenia kreatyniny w surowicy, laboratorium powinno oszacować eGFR (estimated glomerular filtration rate – szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej), przy czym wzorem referencyjnym powinien być CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration). W przypadku pacjentów rasy czarnej należy pomnożyć wynik eGFR przez współczynnik 1,159.

U osób z nietypową ilością tkanki mięśniowej (zarówno kulturystów, jak i osób po amputacjach kończyn lub wyniszczonych) należy zachować ostrożność, interpretując eGFR. Ponieważ stężenie kreatyniny jest pochodną masy mięśniowej, eGFR może być fałszywie obniżone w grupie kulturystów lub fałszywie zawyżone w grupie osób po amputacjach kończyn lub wyniszczonych.

Przed oznaczeniem stężenia kreatyniny w surowicy należy rekomendować pacjentom powstrzymanie się od spożywania produktów mięsnych co najmniej 12 godzin przez planowanym pobraniem krwi. Próbka powinna trafić do laboratorium w ciągu 12 godzin.

Wartość eGFR oparta na stężeniu kreatyniny powinna być podana jako dokładna liczba w przypadku filtracji ≤90 ml/min/1,73 m2. W przypadku uzyskania jakiejkolwiek wartości eGFR przewyższającej 90 ml/min/1,73 m2 wynik eGFR należy podać jedynie jako „powyżej 90 ml/min/1,73 m2”.

W przypadku wartości eGFR >90 ml/min/1,73 m2 za pogorszenie funkcji nerek należy przyjąć wzrost wartości kreatyniny o 20% w stosunku do wartości wyjściowej.

Jeśli eGFR wynosi ≥60 ml/min/1,73 m2, do interpretacji funkcji nerek należy podchodzić ostrożnie, jako że jest to tylko wartość szacowana, a nie bezpośrednio mierzona. W niektórych sytuacjach wyższe wartości szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej opartego na stężeniu kreatyniny mogą znacznie różnić się od rzeczywistej filtracji kłębuszkowej (np. u pacjentów z małą masą mięśniową).

W przypadku wartości <60 ml/min/1,73 m2 stwierdzonej po raz pierwszy kolejne oznaczenie należy wykonać w ciągu 2 tygodni, dopuszczając wahania stężenia wartości kreatyniny ± 5% w stosunku do wartości wyjściowej.

eGFR szacowany na podstawie stężenia cystatyny C

W celu identyfikacji PChN oprócz oznaczenia bezwzględnej wartości stężenia cystatyny C w surowicy laboratorium należy obliczyć eGFR, przy czym wzorem referencyjnym powinien być CKD-EPI dla cystatyny.

Interpretując eGFR oparty na stężeniu cystatyny C u osób z chorobami tarczycy, należy zachować ostrożność, gdyż niedoczynność tarczycy może zawyżać, a nadczynność tarczycy zaniżać wynik.

Szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej obliczony na podstawie stężenia cystatyny C powinien być stosowany w celu potwierdzenia lub wykluczenia PChN, kiedy eGFR obliczony na podstawie stężenia kreatyniny utrzymuje się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m2 przez ponad 90 dni i nie ma innych markerów uszkodzenia nerek.

Kiedy nie należy rozpoznawać PChN

Nie należy rozpoznawać PChN u osób, u których eGFR obliczony na podstawie stężenia kreatyniny utrzymuje się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m2, a eGFR obliczony na podstawie stężenia cystatyny C wynosi >60 ml/min/1,73 m2 i nie stwierdza się innych markerów uszkodzenia nerek.