Wpływ leków blokujących układ RAA na kaliemię i eGFR

• Osoby, które stosują leki blokujące układ RAA, należy informować, że nadrzędnym celem jest osiągnięcie optymalnej, dobrze tolerowanej dawki leku przy zachowanej kontroli eGFR oraz stężeniu potasu w surowicy.
• Przed rozpoczęciem terapii antagonistą RAA należy oznaczyć stężenie potasu w surowicy oraz obliczyć eGFR, a po rozpoczęciu leczenia skontrolować te parametry w ciągu 7–14 dni od zastosowania leku oraz za każdym razem, kiedy dawka leku zostaje zwiększona.
• Nie wolno stosować rutynowo leków blokujących układ RAA u pacjentów, u których wyjściowe stężenie potasu w surowicy wynosi >5 mmol/l. W takim przypadku należy najpierw wykluczyć inne przyczyny hiperkaliemii.
• Stosowanie innych leków zwiększających kaliemię nie jest przeciwwskazaniem do podania leków blokujących układ RAA, natomiast należy zwiększyć częstość kontroli stężenia potasu w surowicy.
• Należy zaprzestać stosowania blokerów układu RAA oraz innych leków o działaniu hiperkaliemizującym, jeżeli kaliemia osiągnie wartość 6 mmol/l.
• Jeżeli po rozpoczęciu terapii lub zwiększeniu dawki blokerów układu RAA nastąpi spadek eGFR <25% lub stężenie kreatyniny w surowicy wzrośnie o mniej niż 30% w stosunku do wartości wyjściowej, nie należy modyfikować dawki leku, ale należy powtórnie oznaczyć te parametry w ciągu 7-14 dni. Jeżeli w powtórnym oznaczeniu wartości są podobne, należy kontynuować dotychczasowe leczenie.
• Jeżeli po rozpoczęciu terapii lub zwiększeniu dawki blokerów układu RAA nastąpi spadek eGFR >25% lub wzrośnie stężenie kreatyniny w surowicy >30% w stosunku do wartości wyjściowej, należy wykluczyć inne przyczyny pogorszenia funkcji nerek (np. stosowanie NLPZ). Jeśli nie ma innej przyczyny pogorszenia funkcji nerek, należy zaprzestać stosowania inhibitorów układu RAA lub powrócić do mniejszej dawki (jeśli została zwiększona).

Wybór leku hipolipemizującego

W profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych osobom z PChN należy zalecać atorwastatynę w dawce 20 mg/24 h.

Dawkę leku należy zwiększyć, jeżeli przy eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² nie udało się zredukować stężenia cholesterolu nie-HDL przynajmniej o 40%.

W przypadku eGFR <30 ml/min/1,73 m² przed zwiększeniem dawki leku należy skonsultować się z nefrologiem.

Wybór antykoagulantu

We wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych osobom z PChN można zalecać leki antyagregacyjne, mając na uwadze zwiększone ryzyko krwawienia.

U osób z eGFR 30–50 ml/min/1,73 m² i niezastawkowym migotaniem przedsionków należy rozważyć podanie apiksabanu zamiast warfaryny, jeśli występuje chociaż jeden z poniższych czynników ryzyka: przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przebyte TIA (transient ischemic attack – przemijający atak niedokrwienny), wiek ≥75 r.ż., nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub objawowa niewydolność serca.

Suplementacja witaminy D

Nie oznacza się rutynowo stężenia wapnia, fosforanów, PTH i witaminy D w surowicy pacjentów z eGFR ≥30 ml/min/1,73 m², ale należy oznaczyć te parametry, jeśli eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m².

Jeśli eGFR wynosi ≥30 ml/min/1,73 m², można stosować bisfosfoniany w leczeniu i profilaktyce osteoporozy.

Osobom z PChN nie należy podawać rutynowo preparatów witaminy D w prewencji zaburzeń mineralno-kostnych.

Osobom z niedoborem witaminy D zaleca się preparaty cholekalcyferolu lub ergokalcyferolu.

Jeżeli pomimo usupełnienia niedoboru witaminy D utrzymują się zaburzenia mineralno-kostne, pacjentom z eGFR <30 ml/min/1,73 m² należy podać alfakalcydol lub kalcytriol. Podczas terapii należy kontrolować stężenie wapnia i fosforanów w surowicy.

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej

U osób z eGFR <45 ml/min/1,73 m² należy kontrolować stężenie hemoglobiny. W leczeniu niedokrwistości nerkopochodnej trzeba stosować aktualne wytyczne.

Należy rozważyć podanie wodorowęglanu sodu (preparatu doustnego), jeśli eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m², a stężenie wodorowęglanów w surowicy <20 mmol/l.

KOMENTARZ

Wytyczne NICE zostały napisane bardzo przejrzyście, dlatego jedynie kilka poruszanych w nich problemów wymaga podkreślenia.