Dostęp Otwarty

Temat numeru

Stłuszczenie wątroby – diagnostyka i leczenie

dr n. med Jan Gietka1,3

lek. Jakub Klapaczyński2,3

1Oddział I, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

2Oddział Chorób Wewnętrznych i Hepatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

3Poradnia Chorób Wątroby Hepatolodzy w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Jan Gietka, Oddział I, Wojewódzki Szpital Zakaźny, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa; e-mail: jgietka@hepatolodzy.pl

Small gietka jan opt

dr n. med Jan Gietka

Small klapaczynski jakub opt

lek. Jakub Klapaczyński

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, uważana za wątrobową manifestację zespołu metabolicznego, jest najczęstszą chorobą wątroby w krajach rozwiniętych. Rosnąca częstość jej występowania koreluje z pandemią otyłości i cukrzycy typu 2.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • zinterpretować wynik stłuszczenia wątroby w badaniu USG
  • rozpoznać przypadki stłuszczenia wątroby wymagające dalszej diagnostyki i leczenia
  • wdrożyć podstawową diagnostykę stłuszczenia wątroby
  • omówić strategię postępowania terapeutycznego w przypadku stłuszczenia wątroby

Wprowadzenie

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) występuje u 20-40% populacji ogólnej, 50% osób z cukrzycą typu 2 oraz 70% z otyłością.1

Obejmuje wiele postaci klinicznych – od zwykle łagodnego stłuszczenia prostego poprzez stłuszczeniowe zapalenie wątroby, aż do zaawansowanego włóknienia i marskości. Ponadto NAFLD jest czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Stanowią one główną przyczynę zgonów u chorych na to schorzenie.

Jak dotąd, mimo wielu badań, nie ma skutecznych leków swoiście zmniejszających aktywność stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Ponieważ kluczowa w patogenezie tej choroby jest otyłość, wysiłki terapeutyczne skierowane są w pierwszej kolejności na redukcję masy ciała.

Czy można lekceważyć NAFLD?

Pomimo przewlekłego przebiegu i rozpowszechnienia stłuszczeniowa choroba wątroby nie powinna być lekceważona. Śmiertelność chorych z NAFLD w czasie 15 lat od rozpoznania jest o 35-70% wyższa niż osób bez NAFLD. Najczęściej wiąże się z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Współistnienie zespołu metabolicznego wpływa na gorsze rokowanie w porównaniu z populacją ogólną. U pacjentów z NAFLD choroby wątroby są trzecią najczęstszą przyczyną zgonu (po chorobach nowotworowych); u tych bez NAFLD dopiero na 13 miejscu.2

Ryzyko zgonu zależy nie tyle od nasilenia zapalenia wątroby, ile od zaawansowania włóknienia. Najistotniejsze w ocenie klinicznej jest zatem wykrycie chorych z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby oraz zagrożonych szybką progresją włóknienia.

Wyróżniamy dwie podstawowe manifestacje choroby o zasadniczo odmiennym rokowaniu. Rozróżnienia możemy dokonać jedynie na podstawie oceny histologicznej bioptatu wątroby:

1. Stłuszczenie proste (NAFL – non-alcoholic fatty liver) – najczęściej łagodne, stanowiące ok. 80% przypadków NAFLD, definiowane histologicznie jako obecność stłuszczenia >5% hepatocytów z możliwością towarzyszących nacieków zapalnych lub zwyrodnienia balonowatego hepatocytów.

2. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) – związane z progresją do marskości oraz wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, stanowiące ok. 20% NAFLD; do rozpoznania oprócz obecności stłuszczenia konieczne jest stwierdzenie zapalenia i zwyrodnienia balonowatego hepatocytów (tab. 1).


Tradycyjnie uważano, że stłuszczenie proste nie prowadzi do progresji choroby i postępu włóknienia, a przy zachowaniu niezmiennej sytuacji metabolicznej chorego nie przechodzi w NASH. Ostatnie badania oparte na seryjnie wykonywanych biopsjach sugerują jednak, że patologie te należy traktować jako kolejne stadia choroby. Progresję włóknienia obserwowano zarówno u pacjentów z NAFL, jak i NASH. Różnił je czas – średnio 14 lat w NAFL oraz 7 lat w NASH na 1 stopień włóknienia. W przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego czas progresji włóknienia skracał się 2-krotnie. Badania obserwacyjne wskazują powtarzalnie, że ryzyko rozwoju marskości wątroby w ciągu 15 lat obserwacji wynosi niecałe 11% u chorych z NASH oraz 0,7% u chorych z NAFL; ryzyko śmierci odpowiednio – 7,3% i 0,9%.3 Identyfikacja postaci NAFLD ma istotny wpływ na leczenie. Ze względu na znacznie gorsze rokowanie swoista farmakoterapia powinna być stosowana przede wszystkim przy potwierdzonym NASH.

Czego się spodziewać w badaniu ultrasonograficznym?

Stłuszczenie wątroby nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Chorobę wykrywa się zwykle podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej wykonanego często z innych wskazań. Klasyczny obraz ultrasonograficzny to zwiększona echogeniczność miąższu wątroby, której może towarzyszyć umiarkowane powiększenie narządu. Typowym znaleziskiem jest wyróżniający się obszar oszczędzonej wątroby (czyli mniejszego stłuszczenia) w okolicy pęcherzyka żółciowego (w segmencie IVb), interpretowany czasami błędnie jako lita zmiana ogniskowa.