Najczęściej wykorzystywaną metodą nieinwazyjnej oceny włóknienia jest elastografia. Obecnie dostępnych jest wiele konkurencyjnych metod, będących niejednokrotnie dodatkową funkcją powszechnie używanych aparatów do USG. Badania elastograficzne są bardziej wiarygodne w ocenie marskości (F4) niż zaawansowanego włóknienia (F3). Częściej dają wyniki fałszywie dodatnie niż fałszywie ujemne. Oznacza to, że elastografię należy traktować przede wszystkim jako badanie wykluczające zaawansowane włóknienie i marskość. U 20% pacjentów wyniki nie spełniają kryteriów wiarygodności, szczególnie u osób otyłych. Pozostałe ograniczenia badania przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 5. Kiedy rozważyć biopsję wątroby

Jednoczesna ocena z użyciem pośrednich testów oceny włóknienia i elastografii może dostarczyć pewniejszych informacji o stopniu włóknienia, przy założeniu uzyskania zbieżnych wyników. W przypadkach wątpliwych powinna rozstrzygać biopsja wątroby (tab. 5).

Marskość kryptogenna

NAFLD jest uważane za główną przyczynę tzw. marskości kryptogennej, czyli marskości o nieznanej etiologii. Co ciekawe, w zaawansowanej marskości wątroby przeważają zjawiska kataboliczne i przez to klasycznie współistniejące z NAFLD zaburzenia metaboliczne mogą być nieobecne.

Często zdarza się, że tacy chorzy nie są już otyli, mają niższe ciśnienie tętnicze, nie mają zaburzeń lipidowych (w marskości stężenie cholesterolu dramatycznie spada), może się u nich wycofywać cukrzyca. Histologicznie natomiast dominuje zaawansowane włóknienie, z wycofaniem się typowych dla NASH stłuszczenia, zapalenia i zwyrodnienia balonowatego (tzw. burned-out NASH). Dlatego kluczowy jest dokładny wywiad. Pacjentów trzeba zapytać o maksymalną dotychczasową masę ciała, jej zmiany oraz choroby przewlekłe, na które chory się leczył.

Jak leczyć?

Towarzystwa naukowe zalecają w wytycznych swoiste leczenie przede wszystkim u chorych z histologicznie potwierdzonym niealkoholowym stuszczeniowym zapaleniem wątroby. Gdy nie można wykonać biopsji, powinno się dokładnie monitorować wszystkich pacjentów z podwyższoną aktywnością aminotransferaz, mogącą oznaczać większą aktywność martwiczo-zapalną prowadzącą do rozwoju włóknienia (tab. 6).

Leczenie niefarmakologiczne

Redukcja masy ciała

Otyłość odgrywa kluczową rolę w patofizjologii rozwoju NAFLD, dlatego redukcja masy ciała jest podstawą skutecznego postępowania i leczeniem pierwszego rzutu. Niejednokrotnie efekt zmiany masy ciała jest łatwo zauważalny podczas dokładnie przeprowadzanego wywiadu. Poprawę aktywności aminotransferaz w badaniach kontrolnych można zaobserwować nawet po kilkukilogramowej utracie masy ciała, wynikającej z lęku chorego po stwierdzeniu zapalenia wątroby. Redukcja masy ciała powinna wynosić nie mniej niż 7%. Można wówczas liczyć na wycofanie składowych NASH (stłuszczenia, zapalenia oraz zwyrodnienia balonowatego).⁶ Utrata ≥10% pierwotnej masy ciała bywa konieczna do zmniejszenia włóknienia wątroby. U 97% pacjentów, którzy stracili >10% m.c., uzyskuje się remisję NAFLD.⁷

Podczas konsultacji należy dokładnie wyznaczyć planowaną masę ciała i silnie zmotywować chorego do jej osiągnięcia, ponieważ wysiłek prowadzący do schudnięcia często jest krótkotrwały. Warto wprowadzić stałe, proste zasady dietetyczne, które mógłby on kontynuować przez długi czas (np. ograniczenie pieczywa, eliminacja słodzonych napojów).

Tabela 6. Postępowanie i monitorowanie NAFLD

Dieta

Dieta w NAFLD powinna mieć na celu poprawę NAFLD oraz redukcję ryzyka rozwoju chorób współistniejących z NAFLD, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego czy cukrzyca. Dotychczasowe badania wskazują raczej na korzystny względem NAFLD efekt ogólnej restrykcji kalorycznej niż na szczególną skuteczność konkretnych zaleceń dietetycznych. Osoby z ryzykiem metabolicznym powinny przestrzegać diety niskokalorycznej z redukcją energii o 30%.

Korzystne u pacjentów z zespołem metabolicznym jest wdrożenie diety śródziemnomorskiej lub zwiększenie spożycia n-3 wielonienasyconych kwasów omega (PUFAs).⁸ Należy ograniczyć spożycie sztucznej fruktozy (niepochodzącej z owoców). W społeczeństwach rozwiniętych jej źródłem są przede wszystkim słodzone napoje oraz cukier. Liczne badania wykazały związek NAFLD i progresji włóknienia z wysoką zawartością syropu fruktozowego w diecie.⁹

Niepotrzebna jest dieta lekkostrawna czy tzw. wątrobowa. Pokarmy smażone, ciężkostrawne mogą być przyczyną dolegliwości bólowych pochodzenia jelitowego, ale u chorych z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby większy nacisk należy położyć na cel, jakim jest obniżenie masy ciała, niż na to, czym odżywia się chory.