Pioglitazon, lek przeciwcukrzycowy z grupy tiazolidynedionów, poprawia wszystkie składowe histologiczne NASH oraz obniża aktywność enzymów wątrobowych. Dotychczasowe badania wykazały niejednoznaczny wpływ na włóknienie.16,17 Przyrost masy ciała, do którego dochodzi u 75% osób przyjmujących pioglitazon, w długiej perspektywie może redukować korzystne bezpośrednie efekty terapii. Do tej pory nie określono optymalnego czasu trwania leczenia. Ponadto leku tego należy unikać u osób z przewlekłą niewydolnością serca, rakiem pęcherza moczowego oraz przy zwiększonym ryzyku osteoporozy.
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi zaleca się pioglitazon w dawce 30 mg/24 h u chorych z potwierdzonym histopatologicznie NASH i współistniejącą cukrzycą typu 2. Strategia ta może być jednak zbyt restrykcyjna, zwłaszcza że wszystkie dotychczasowe badania naukowe, w których wykazano korzystny efekt jego działania, przeprowadzono u pacjentów bez cukrzycy.
Zgodnie z zaleceniami towarzystw diabetologicznych lekiem pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2/stanie przedcukrzycowym jest metformina. Badania nad jej bezpośrednim wpływem na zmiany histologiczne w przebiegu NASH są jednak niejednoznaczne. Dowiedziono natomiast jej korzystny, pośredni efekt poprzez redukcję masy ciała.17
Statyny
Wbrew często powtarzanej obiegowej opinii stosowanie statyn nie jest przeciwwskazane u chorych z podwyższoną aktywnością aminotransferaz. Obserwowane u niektórych zwiększenie aktywności aminotransferaz określane jest głównie jako przemijający fenomen biochemiczny. Leki te nie mają wyraźnie dowiedzionego korzystnego działania swoistego u pacjentów z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. 70% chorych z NAFLD ma jednak dyslipidemię i u nich statyny powinno się stosować jak u chorych bez NAFLD. Poprzez zmniejszenie stężenia cholesterolu i przeładowania tłuszczowego mogą one poprawiać wyniki biochemiczne.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3
Wyniki badań naukowych są niejednoznaczne, ale metaanalizy wskazują, że zwiększona podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (PUFAs) zwiększa wrażliwość na insulinę i zmniejsza stopień stłuszczenia wątroby.18 Nie określono dotąd skutecznej dawki, korzyści widoczne są jednak od dawki ≥0,83 g kwasów omega-3/24 h.
Leki hepatoprotekcyjne
Uważano, że kwas ursodeoksycholowy wpływa na zmniejszenie kaskady stanu zapalnego oraz zjawiska apoptozy komórkowej. Badania naukowe nie potwierdziły jednak istotnego wpływu na histologiczne parametry NASH, ale jedynie nieznaczną poprawę biochemiczną.19 Obecnie leku nie stosuje się w terapii NAFLD (tab. 7).
Chirurgia bariatryczna
Pomimo leczenia niewielki odsetek chorych z NAFLD osiąga trwałą utratę masy ciała. Z pomocą może przyjść chirurgia bariatryczna zapewniająca długotrwałą i znaczną redukcję. To bardzo skuteczna metoda. Powoduje nie tylko ustąpienie NAFLD, ale również zmniejsza nasilenie składowych definiujących zespół metaboliczny. U pacjentów ze spektakularnym obniżeniem masy ciała po operacji otyłości wykazano nie tylko wybitną poprawę histologiczną, ale nawet częściowe cofnięcie się zmian marskich.20 Jak dotąd nie ustalono przewagi którejkolwiek z bariatrycznych metod chirurgicznych.21 W Polsce leczenie bariatryczne refundowane jest u chorych z BMI >40.
Transplantacja wątroby
U chorych z niewydolnością wątroby i rakiem wątroby należy rozważyć wskazania do przeszczepienia wątroby. W Europie Zachodniej i USA NAFLD jest obecnie trzecią najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby z wyraźną tendencją rosnącą (w Polsce rzadziej).22 Ze względu na liczne choroby towarzyszące (nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca) śmiertelność wczesna po przeszczepieniu u chorych z NAFLD jest niestety wyższa niż po przeszczepieniach wątroby z innych wskazań. Wynika przede wszystkim z powikłań sercowo-naczyniowych lub sepsy. Długofalowe przeżycia nie różnią się jednak wyraźnie od chorych bez NAFLD. Ryzyko nawrotu marskości w przebiegu NASH w przeszczepionym narządzie jest bardzo małe (~2%).