Egzamin z interny repetytorium nie tylko dla zdających

1. Które stwierdzenia dotyczące poporodowego zapalenia tarczycy są prawdziwe?

A. Występuje u ok. 5% kobiet po porodzie

B. Charakteryzuje się znacznym zwiększeniem stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi TSH

C. W większości przypadków ma samoograniczający przebieg

D. Cechuje się małą jodochwytnością

E. W fazie nadczynności tarczycy lekami z wyboru są tyreostatyki

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABCDE, 2. BCDE, 3. ACD, 4. BE, 5. ABD

Poporodowe zapalenie tarczycy jest zespołem przemijających lub trwałych zaburzeń czynności tarczycy (nadczynności, niedoczynności lub nadczynności i następnie niedoczynności tarczycy) rozwijających się w pierwszym roku po porodzie. Choroba występuje u ok. 5% kobiet po porodzie. Charakteryzuje się na ogół miernie nasilonymi objawami klinicznymi i samoograniczającym przebiegiem, a trwała niedoczynność tarczycy należy do rzadkości. Schorzenie może współwystępować z depresją poporodową. W przebiegu choroby stężenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) jest zwiększone, przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) nie występują, a jodochwytność tarczycy jest mała (<2%). W poporodowym zapaleniu tarczycy nie ma wskazań do leczenia tyreostatykami. W fazie nadczynności tarczycy lekami z wyboru są β-adrenolityki, a w ciężkich przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy. Jeśli po fazie nadczynności tarczycy dojdzie do rozwoju trwałej lub przemijającej niedoczynności gruczołu, należy rozpocząć leczenie substytucyjne preparatami L-tyroksyny.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński

2. Które z poniższych cech osobniczych i stanów klinicznych są czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?

1. Wiek >40 lat

2. Ciąża i połóg

3. Choroba Leśniowskiego i Crohna

4. Niewydolność serca III i IV klasy NYHA

5. Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Wszystkie cechy osobnicze i stany kliniczne wymienione w pytaniu są czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Wśród innych czynników ryzyka tej choroby należy wymienić: otyłość (BMI >30 kg/m ² ), ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym, długotrwałe unieruchomienie, niedowład kończyn dolnych, nowotwory złośliwe, urazy (zwłaszcza wielonarządowe), przebytą ŻChZZ, trombofilię wrodzoną lub nabytą, sepsę, niewydolność oddechową, obłożną chorobę leczoną zachowawczo, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespoły mieloproliferacyjne, zespół nerczycowy, nocną napadową hemoglobinurię, ucisk na naczynia żylne (np. przez guz czy krwiak), długotrwały lot samolotem oraz żylaki kończyn dolnych. Rozwojowi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej sprzyjają również niektóre interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne, takie jak: duże zabiegi operacyjne (zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych), obecność cewnika w dużych żyłach, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego, stosowanie leków stymulujących erytropoezę oraz leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, leczenie hormonalne i stosowanie inhibitorów angiogenezy).

Konsultacja: prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

3. Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące wirusowego zapalenia wątroby typu E:

A. Czynnikiem etiologicznym choroby jest wirus DNA należący do rodziny Hepadnaviridae

B. Zakażenie następuje najczęściej na drodze pokarmowej

C. Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności materiału genetycznego wirusa w stolcu

D. Choroba przechodzi w postać przewlekłą u około połowy chorych

E. Śmiertelność z powodu piorunującego zapalenia wątroby u kobiet w III trymestrze ciąży sięga 25%

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. BE, 2. BCE, 3. ABC, 4. ABCD, 5. ABCDE

Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) jest RNA wirusem z rodziny Caliciviridae. Występuje endemicznie w centralnej i południowej Azji, Afryce oraz w Meksyku. Zachorowaniu sprzyjają niskie standardy higieniczne, a zakażenie następuje najczęściej na drodze pokarmowej, zwłaszcza w wyniku spożycia skażonej wody. Zakażenie przez kontakt z chorym jest bardzo rzadkie. Prawdopodobnym miejscem replikacji wirusa jest przewód pokarmowy, a okres utajenia choroby wynosi 15-60 dni. Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia zwiększonej aktywności AlAT, wykrycia obecności przeciwciał anty-HEV w klasie IgM oraz wykluczenia innych przyczyn zapalenia wątroby. Badanie obecności RNA wirusa w stolcu chorego nie jest postępowaniem rutynowym. Objawy kliniczne i rokowanie są takie same jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A. Wyjątek stanowią kobiety w ciąży, wśród których śmiertelność w III trymestrze z powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia i ostrej niewydolności wątroby sięga 25%. Nieznane są przypadki przejścia choroby w postać przewlekłą. Nie istnieją również metody swoistej profilaktyki.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski

4. Które z poniższych schematów wykonywania badania przesiewowego w kierunku albuminurii u chorych na cukrzycę są właściwe?

A. Raz w roku, u chorych na cukrzycę typu 2 od piątego roku trwania choroby

B. Raz w roku, u chorych na cukrzycę typu 1 od momentu rozpoznania choroby

C. Raz w roku, u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania choroby

D. Raz w roku, u chorych na cukrzycę typu 1 od trzeciego roku trwania choroby

E. Raz w roku, u chorych na cukrzycę typu 1 od piątego roku trwania choroby

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AD, 2. CD, 3. AB, 4. CE, 5. AE

Badaniem przesiewowym w kierunku albuminurii u chorych na cukrzycę jest półilościowe oznaczenie stężenia albuminy w jednorazowo pobranej próbce moczu za pomocą immunochemicznych testów paskowych. Wynik dodatni to stężenie albumin w moczu >20 mg/l. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku testu przesiewowego wskazane jest oznaczenie wydalania albumin na podstawie ilościowego oznaczenia stężenia albumin w próbce moczu ze zbiórki 24-godzinnej lub nocnej. Zgodnie z wytycznymi Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2009 r., badanie przesiewowe w kierunku albuminurii należy wykonywać raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania choroby, a u chorych na cukrzycę typu 1 od piątego roku trwania choroby. Badanie przesiewowe powinno być poprzedzone badaniem ogólnym moczu, które ma na celu wykrycie lub wykluczenie zakażenia dróg moczowych lub jawnego białkomoczu.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Janusz Gumprecht, dr hab. med. Dariusz Moczulski

5. Do częstych przyczyn krwioplucia nie należy:

1. Rak płuca

2. Zapalenie oskrzeli

3. Bakteryjne zapalenie płuc

4. Nadciśnienie płucne

5. Rozstrzenie oskrzeli

Krwiopluciem nazywamy wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej plwociny. Przyczyny tego stanu możemy podzielić na częste (>5% każda), umiarkowanie częste (1-4% każda) i rzadkie (<1%). Do częstych przyczyn krwioplucia należą: zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, rak płuca, gruźlica i bakteryjne zapalenie płuc. Umiarkowanie częste przyczyny krwioplucia to: zatorowość płucna, nowotwory pierwotne płuc inne niż rak, przerzuty nowotworowe, ropnie płuca, mykobakteriozy, niewydolność lewokomorowa oraz urazy płuca, również jatrogenne (np. biopsja płuca, bronchoskopia, torakotomia, cewnikowanie tętnic płucnych). Rzadkimi przyczynami krwioplucia są: skazy krwotoczne osoczowe i płytkowe, zwężenie zastawki mitralnej, tętniaki tętnic płucnych i oskrzelowych, nadciśnienie płucne, infestacje pasożytnicze, aspergiloza, endometrioza, skrobiawica, aspiracja ciała obcego, zespół krwawienia pęcherzykowego – hemosyderoza, układowe zapalenia naczyń i choroby tkanki łącznej (np. ziarniniakowatość Wegenera, choroba Goodpasture’a, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy) oraz stosowanie niektórych leków (np. kwasu acetylosalicylowego, doustnych antykoagulantów, amiodaronu, penicylaminy) czy kokainy.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jerzy Kozielski

6. Spośród poniższych objawów klinicznych wybierz te, które są typowe dla łuszczycowego zapalenia stawów:

A. Zapalenie stawów obwodowych

B. Zapalenie palców

C. Symetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

D. Zapalenie stawów międzypaliczkowych bliższych

E. Zapalenie przyczepów ścięgien do kości

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABCDE, 2. ABE, 3. ABDE, 4. ABCE, 5. BCDE

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) jest przewlekłą chorobą zapalną stawów zaliczaną do spondyloartropatii seronegatywnych. Charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, okresami zaostrzeń i remisji, brakiem związku pomiędzy aktywnością zmian skórnych i stawowych oraz różnymi postaciami zejścia choroby, która w perspektywie prowadzi do niepełnosprawności. Typowymi objawami klinicznymi ŁZS są: zapalenie stawów obwodowych, zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych, niesymetryczne zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie palców, zapalenie przyczepów ścięgien do kości (zwłaszcza przyczepów ścięgna Achillesa) oraz okaleczające zapalenie stawów z powstaniem tzw. palców teleskopowych. Do częstych objawów pozastawowych ŁZS zaliczamy: zapalenie tęczówki i błony naczyniowej oka, ogólne uczucie znużenia, zaburzenia nastroju i depresję. Zapalenie stawów międzypaliczkowych bliższych jest typowym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów, a obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych występuje w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz

7. Wskaż nieprawdziwe stwierdzenie dotyczące żywej atenuowanej szczepionki przeciw grypie:

1. Jest przeznaczona wyłącznie dla osób zdrowych od 5 do 49 r.ż.

2. Nie jest zarejestrowana w Polsce

3. Zawiera wirusy antygenowo identyczne z tymi, które wchodzą w skład szczepionek inaktywowanych

4. Nie może być stosowana u kobiet w ciąży

5. Jest podawana w formie iniekcji podskórnej

Żywa atenuowana szczepionka przeciw grypie (Live Attenuated Influenza Vaccine, LAIV) nie jest dostępna i zarejestrowana w Polsce, ale jest zatwierdzona do użytku w USA i produkowana pod nazwą FluMist. Szczepionka jest podawana donosowo w formie sprayu i zawiera wirusy antygenowo identyczne z tymi, które wchodzą w skład szczepionek inaktywowanych. Wirusy zawarte w LAIV są tzw. mutantami temperaturowymi, które nie wykazują zdolności do zakażenia dolnych dróg oddechowych, ale czasami po podaniu wywołują niewielkie objawy ze strony górnych dróg oddechowych. LAIV jest przeznaczona wyłącznie dla osób zdrowych w wieku od 5 do 49 lat. Przeciwwskazaniami do zastosowania żywej atenuowanej szczepionki przeciw grypie są: przebyty zespół Guillaina i Barrégo, ciąża i uczulenie na substancje zawarte w szczepionce. LAIV nie może być również stosowana u dzieci lub osób w okresie dojrzewania poddawanych terapii kwasem acetylosalicylowym lub leczonych innymi salicylanami.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

8. W którym z poniższych przypadków rozpoznanie niedokrwistości u osoby z przewlekłą chorobą nerek nie jest możliwe?

1. U 50-letniej kobiety ze stężeniem hemoglobiny 10 g/dl

2. U 65-letniego mężczyzny ze stężeniem hemoglobiny 13 g/dl

3. U 32-letniej kobiety ze stężeniem hemoglobiny 11 g/dl

4. U 78-letniego mężczyzny ze stężeniem hemoglobiny 12,5 g/dl

5. W każdym przypadku rozpoznanie niedokrwistości jest możliwe

U osób z przewlekłą chorobą nerek, w zależności od przyczyny i stopnia upośledzenia ich czynności, dochodzi do rozwoju niedokrwistości normocytowej normobarwliwej. Głównymi przyczynami niedokrwistości w tej grupie chorych są: względny niedobór erytropoetyny, bezwzględny lub czynnościowy niedobór żelaza, niedobór kwasu foliowego i witaminy B₁₂, utajona lub jawna utrata krwi, skrócony czas przeżycia erytrocytów i hamowanie czynności szpiku przez toksyny mocznicowe. Niedokrwistość u osób z przewlekłą chorobą nerek można rozpoznać, gdy stężenie hemoglobiny wynosi: <11,5 g/dl u kobiet, <13,5 g/dl u mężczyzn ≤70 r. ż. i <12 g/dl u mężczyzn >70 r. ż. Leczenie niedokrwistości ma na celu utrzymywanie stężenia hemoglobiny w przedziale 11-12 g/dl, a zwiększanie jej stężenia >12,5 g/dl zazwyczaj nie jest celowe, chociaż może być wskazane u niektórych chorych, zwłaszcza z cukrzycą.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec

9. Które stwierdzenia dotyczące kardiologicznego zespołu X są prawdziwe?

A. Występuje głównie u kobiet w okresie pomenopauzalnym

B. Wiąże się z dodatnią próbą wysiłkową

C. W koronarografii zwykle stwierdza się istotne zwężenia tętnic wieńcowych

D. Leczenie zespołu polega na stosowaniu α-adrenolityków, które ograniczają nasilenie dolegliwości i zmniejszają ich częstość

E. U większości chorych w ciągu kilku lat dochodzi do rozwoju niewydolności serca

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB, 2. ABE, 3. ADE, 4. BCD, 5. ABCDE

Kardiologiczny zespół X jest odmianą choroby niedokrwiennej serca, której charakterystycznymi cechami są: dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, obniżenie odcinków ST w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej i prawidłowy obraz tętnic wieńcowych lub nieistotne zwężenia w koronarografii. Zespół ten najczęściej występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym i często jest utożsamiany z dławicą drobnych naczyń wieńcowych, która wynika z dysfunkcji śródbłonka. Pacjenci mają cechy niedokrwienia w próbie wysiłkowej lub testach radioizotopowych. W leczeniu zespołu, które ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, stosuje się azotany, β-adrenolityki i antagonistów wapnia. Należy również wdrożyć działania prewencyjne ukierunkowane na zmniejszenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Rokowanie odnośnie przeżycia jest dobre, ale dolegliwości są uporczywe, utrzymują się latami i pogarszają jakość życia. W wieloletniej obserwacji nie dochodzi do rozwoju niewydolności serca, a zawały serca zdarzają się wyjątkowo rzadko.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jarosław Kasprzak

10. Preferowanym lekiem hipotensyjnym u chorego z nadciśnieniem tętniczym i dną moczanową w wywiadzie powinien być:

1. Atenolol

2. Hydrochlorotiazyd

3. Losartan

4. Torasemid

5. Żaden z powyższych

Częstość występowania hiperurykemii w leczonym nadciśnieniu tętniczym jest duża i wynosi 30-58%. Diuretyki tiazydowe i rzadziej pętlowe zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy. Leki β-adrenolityczne powodują zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy niezależnie od stopnia kardioselektywności preparatu. Efekt ten jest jednak słabszy niż w przypadku diuretyków i może zanikać w trakcie przewlekłego leczenia. Antagoniści wapnia wykazują jedynie nieistotną tendencję do zmniejszania urykemii. Inhibitory ACE zmniejszają stężenie kwasu moczowego w surowicy, co wiąże się ze zwiększeniem jego klirensu nerkowego. Lekiem hipotensyjnym zmniejszającym stężenie kwasu moczowego w surowicy i zwiększającym jego wydalanie nerkowe jest losartan, który dzięki swojej specyficznej budowie jest jedynym sartanem, który wykazuje powyższe działanie. W związku z tym preferowanym lekiem hipotensyjnym u chorych na nadciśnienie tętnicze z dną moczanową w wywiadzie powinien być losartan lub inhibitor ACE. Diuretyki tiazydowe (w tym również indapamid) nie powinny być stosowane, natomiast diuretyki pętlowe i β-adrenolityki mogą być stosowane jedynie w przypadku istnienia bezwzględnych wskazań.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki