Dlaczego chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na zakażenie?

Rycina 1. Przyczyny wzrostu ryzyka infekcji u chorych na cukrzycę (w modyfikacji własnej)¹

U chorych na cukrzycę zaburzeniom metabolizmu glukozy towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia powikłań dotyczących zarówno małych naczyń krwionośnych (retinopatia, nefropatia, neuropatia obwodowa), jak również dużych naczyń (miażdżyca, choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych). Hiperglikemia prowadzi do wielu zaburzeń, takich jak: diureza osmotyczna, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hipermolalna nie-ketonowa śpiączka, pogorszenie metabolizmu mięśni, zaburzenia gojenia się ran, zaburzenia krzepliwości, zaburzenia czynności układu immunologicznego,^9,10 a także zwiększa ryzyko zgonu. Przyczyny wzrostu ryzyka zakażenia u chorych na cukrzycę przedstawiono na rycinie 1.¹¹

Wydaje się, że główną przyczyną wzrostu ryzyka rozwoju infekcji u chorych na cukrzycę jest zaburzona czynność leukocytów wielojądrzastych, polegająca na ograniczeniu ich czynności fagocytarnych i chemotaktycznych.¹² W wieloośrodkowych badaniach z randomizacją wykazano, że lepszej kontroli glikemii towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii.^11,13 Wykazano również, że poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych, jak również zakażenia ran pooperacyjnych.^14,15 Ścisłemu wyrównaniu glikemii towarzyszy zatem zmniejszenie ryzyka zgonu, w tym także tych spowodowanych infekcjami.¹⁶

Cukrzyca cechuje się wysoką chorobowością i wysokim ryzykiem zgonu. Ma charakter epidemii XXI w. Infekcjom grypowym towarzyszy pogorszenie kontroli metabolicznej, a co za tym idzie, zwiększa się odsetek HbA_1c i ryzyko rozwoju ketokwasicy, a ta często wiąże się z koniecznością hospitalizacji oraz z wysokim ryzykiem powikłań, a nawet zgonu.

Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka infekcji. W jej patogenezie biorą udział zarówno czynniki genetyczne, jak i metaboliczne. Wśród czynników ryzyka immunologicznego należy wymienić gorszą czynność limfocytów T (zmniejszenie stosunku CD4/CD8), zmiany czynności komórek NK,^17,18 zmniejszenie blastogenezy limfocytów, nabyty defekt interleukiny 2, zredukowanie możliwości fagocytarnych monocytów. Chorzy na cukrzycę syntetyzują mniej immunoglobulin (IgG i IgM), a globuliny te są glikowane.

Według klasyfikacji WHO cukrzyca jest zaliczana do grupy: „chorób z wtórnym deficytem immunologicznym”. Wynika to stąd, że prowadzi do upośledzenia czynności granulocytów oraz aktywności limfocytów.

Dlaczego osoby z chorobami nerek są bardziej narażone na zakażenie?

U chorych z niewydolnością nerek prawidłową odpowiedź immunologiczną zaburza wiele czynników. Należą do nich:

• obecność toksyn mocznicowych
• przewlekła hipoproteinemia i hiperglikemia
• przewlekły niedobór mikroelementów (cynku, witaminy C)
• bezpośredni kontakt komórek immunologicznych z błoną dializacyjną i ich uszkodzenie
• stosowanie heparyny w leczeniu dializacyjnym.

Część osób z chorobami nerek przyjmuje ponadto leki immunosupresyjne.

Dlaczego WHO i PTD zajmują jednoznaczne stanowisko w kwestii szczepień

Takie stanowisko wynika z kilku faktów. Po pierwsze, każdego roku 10-20% populacji ma kontakt z wirusem grypy. Po drugie, w USA 36 tys. osób rocznie umiera z powodu grypy lub jej powikłań. Po trzecie, jedną z głównych przyczyn zgonów u tych osób jest zapalenie płuc.¹⁹ Występująca u chorych na cukrzycę hiperglikemia i zaburzenia wodno-elektrolitowe zwiększają ryzyko zakażenia, w tym infekcji grypowej.²⁰ Osoby chore na cukrzycę częściej umierają z powodu powikłań poinfekcyjnych, i to zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych niż osoby bez cukrzycy, a to z powodu złego wyrównania metabolicznego, kwasicy, wieku, występujących chorób nerek oraz chorób układu krwionośnego^17,18 Ryzyko hospitalizacji chorych na cukrzycę jest 6-krotnie większe. Umieralność chorych na cukrzycę po infekcji grypowej jest 2-3-krotnie większa niż u osób bez cukrzycy. Szczególnie dużą umieralność stwierdzono u chorych na cukrzycę w wieku >65 lat. Ryzyko zgonu wzrasta o 5-15% w czasie epidemii.^17,18 Chorzy na cukrzycę umierają najczęściej z powodu powikłań choroby niedokrwiennej serca. Roczny szczyt występowania zawałów serca przypada w tym samym okresie co zwiększona zachorowalność na grypę. Ostre infekcje i stany zapalne destabilizują blaszkę miażdżycową i są bezpośrednią przyczyną zawału serca.^17,18

Uzasadnienie dla prowadzenia szczepień przeciwgrypowych i przeciwpneumokokowych u chorych na cukrzycę oraz osób z chorobami nerek

Racjonalnymi przesłankami uzasadniającymi prowadzenie szczepień wśród chorych na cukrzycę są następujące obserwacje:

1. Chorzy na cukrzycę mają zaburzoną czynność układu immunologicznego i przez to obciążeni są większym ryzykiem zachorowania oraz zgonu z powodu infekcji

2. U chorych na cukrzycę, szczególnie u osób, u których doszło do rozwoju jej późnych powikłań, ryzyko wystąpienia powikłań, hospitalizacji i zgonu w przebiegu grypy czy infekcji pneumokokowej jest zwiększone

3. Istnieją dowody na to, że chorzy na cukrzycę dobrze odpowiadają immunologicznie na szczepienia

4. Wykazano, że stosowanie szczepień u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko hospitalizacji w czasie epidemii

5. Wykazano, że szczepienia przeciwpneumokokowe skracają czas trwania zakażenia