6. Szczepienie przeciw grypie i przeciw pneumokokom jest ważnym elementem zapobiegania powikłaniom w chorobach przewlekłych, w tym w cukrzycy.

Odpowiedź immunologiczna po zastosowaniu szczepionki

Dobrą odpowiedź immunologiczną po podaniu szczepionki obserwowano u 70-90% młodych zdrowych osób, u >70% chorych na cukrzycę i u 30-40% osób w podeszłym wieku (>65. r.ż.) chorych na cukrzycę. U chorych na cukrzycę obserwuje się istotne różnice w odpowiedzi immunologicznej na szczepienia. Wytwarzanie przeciwciał przebiega u tych osób wolniej, ale ostatecznie odpowiedź (stężenie przeciwciał) jest taka sama jak u osób bez cukrzycy. Wykazano, że synteza przeciwciał IgM i IgG przez limfocyty B jest zmniejszona. Odpowiedź na szczepienie przeciwgrypowe jest niezaburzona.

Odpowiedź immunologiczna zarówno typu humoralnego, jak i komórkowego po immunizacji szczepionką przeciwgrypową u chorych na cukrzycę jest podobna do uzyskiwanej u osób bez cukrzycy.²¹ Z kolei u chorych na cukrzycę powikłaną krańcową niewydolnością nerek odpowiedź ta jest znacznie zmniejszona.²² Gorszą odpowiedź immunologiczną stwierdza się ponadto u chorych na cukrzycę typu 1 oraz u chorych, u których nie uzyskuje się dobrego wyrównania metabolicznego, co wynika z tego, że immunoglobuliny IgG ulegają glikacji. Nie zmienia to jednak tego, że dostateczną odpowiedź immunologiczną na podanie szczepionki uzyskuje się u ponad 70% chorych.

El-Madhun i wsp.²³ przebadali stężenie swoistych przeciwciał przeciwwirusowych grupy osób zdrowych i chorych na cukrzycę typu 1 (w wieku 15-18 lat) po użyciu szczepionek z różnymi fragmentami wirusów. Autorzy wykazali, że po zastosowaniu szczególnie szczepionek zawierających antygeny szczepów Shangdoug/9/93/H3N2, Tajwan/1/86/H1N1 i Panama/45/90, stężenie swoistych przeciwciał przeciwgrypowych typu IgG, IgA i IgM w surowicy oraz IgA w ślinie utrzymywało się na takim samym poziomie u chorych na cukrzycę i osób bez cukrzycy.

Skuteczność szczepień przeciwgrypowych u chorych na cukrzycę i osób z chorobami nerek

W badaniach przeprowadzonych przez Van Akkera i wsp.²⁴ dokonano podsumowania badania PRISMA, w którym obserwacji poddano 9238 chorych na cukrzycę. Wykazano znaczną skuteczność szczepionek u chorych na cukrzycę niezależnie od wieku i niezależnie od tego, czy podano je po raz pierwszy, czy też było to szczepienie ponowne. Autorzy dowiedli, że ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek powikłania zmniejszyło się o 56%, ryzyko hospitalizacji o 54%, z kolei ryzyko zgonu o 58%. Ryzyko powikłań po szczepieniu było najmniejsze w grupie chorych w wieku 18-64 lat.

Skuteczność szczepień przeciwgrypowych jest oceniana na podstawie ustępowania objawów lub na podstawie zmniejszenia ryzyka zgonu. Wykazano, że skuteczność oceniana na podstawie ustępowania objawów wynosi aż 70-90% u osób zdrowych i 30-40% u osób, u których występują liczne choroby, natomiast oceniana na podstawie zmniejszenia ryzyka rozwoju infekcji dolnych dróg oddechowych, ryzyka hospitalizacji oraz ryzyka zgonu okazała się jeszcze większa. Skuteczność szczepień jest oceniana corocznie, zawsze dotyczy to nowych szczepionek. Prezentowana ocena może być jednak zaniżona z powodu np. błędnego rozpoznania grypy w przypadku zakażenia wywołanego innymi wirusami.

W badaniu przeprowadzonym w Anglii u chorych na cukrzycę szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie ryzyka hospitalizacji o 79% z następujących przyczyn: zapalenie płuc i grypa, zapalenie oskrzeli, cukrzyca (bez powikłań), śpiączka cukrzycowa, ketokwasica.²⁵ U osób szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie ryzyka: śmiertelności całkowitej o 50%; ponownego zawału serca o 67%, pierwotnego zatrzymania krążenia o 49%, udaru mózgu o 50%.²⁵

Wykazano także, że u chorych z niewydolnością nerek immunizacja przeciwgrypowa zmniejsza ryzyko zachorowania i zgonu.²⁶

Stosowanie szczepień przeciwgrypowych u chorych z niewydolnością nerek leczonych hemodializami zmniejsza ryzyko hospitalizacji o 7% i zgonu z jakichkolwiek przyczyn o 23%. Ponadto stosowanie szczepień przeciwgrypowych u chorych leczonych dializą otrzewnową zmniejszało ryzyko hospitalizacji o 10%, a ryzyko zgonu o 17%.²⁷

W innym przeprowadzonym badaniu u chorych hemodializowanych wykazano, że wzrost miana przeciwciał przeciw hemaglutyninie i przeciw neuraminidazie jest podobny jak u osób zdrowych. Czterokrotny wzrost liczby przeciwciał przeciw hemaglutyninie obserwowano u 23-58% chorych. Miano zapobiegające wystąpieniu infekcji stwierdzono u 53-99% chorych.²⁸ Stało się to podstawą do rekomendacji stosowania tych szczepień również u chorych z niewydolnością nerek.

W badaniu opublikowanym w 2009 r., które objęło 201 chorych z niewydolnością nerek leczonych hemodializami i 41 osób zdrowych, u ponad 80% osób stwierdzono dobrą odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwgrypową. Należy podkreślić, że odpowiedź chorych z niewydolnością nerek była podobna do tej u osób zdrowych. U chorych z niewydolnością nerek z wysokim stężeniem ferrytyny leczonych hemodializami odpowiedź immunologiczna na szczepionkę przeciwgrypową była natomiast lepsza.²⁹

Przebadano również 53 chorych po transplantacji nerki i 106 osób zdrowych poddanych szczepieniu przeciw grypie. Szczepienia u osób po transplantacji nerki okazały się mniej skuteczne niż u osób zdrowych.³⁰

W badaniach przeprowadzonych przez Brydak i wsp.³¹ wykazano, że po szczepieniu przeciwgrypowym obserwowano znamienny statystycznie wzrost stężenia immunoglobulin skierowanych przeciw hemaglutyninom i neuraminidazie.

Skuteczność szczepień przeciwpneumokokowych u chorych na cukrzycę i osób z chorobami nerek

Chorzy na cukrzycę odpowiadają na szczepienia przeciw pneumokokom w takim samym stopniu jak zdrowe osoby. Badania wykazały, że odpowiedź w zakresie produkcji przeciwciał na polisacharydową szczepionkę przeciw pneumokokom u chorych na cukrzycę nie różni się od odpowiedzi u osób zdrowych.¹⁸

Szczepienia przeciwpneumokokowe są rekomendowane u chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju pneumokokowego zapalenia płuc i jego powikłań, w tym u chorych z niewydolnością nerek.¹⁶

W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u dzieci z przewlekłą chorobą nerek po zastosowaniu 14-walentnej szczepionki uzyskuje się gorszą odpowiedź immunologiczną lub jej brak w dużej grupie chorych.

Po zastosowaniu 23-walentnej szczepionki przeciwpneumokokowej u 40 dzieci i młodych dorosłych cierpiących z powodu choroby nerek wykazano dostateczny, przynajmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał (miano >200 ngN/ml) u 83% chorych po 4 miesiącach po szczepieniu, u 68% po 6 miesiącach i u 48% po 1 roku po szczepieniu. Ponowne szczepienie spowodowało wzrost miana przeciwciał u 50%, u których obserwowano szybki spadek miana tych przeciwciał po 6 miesiącach.³²