Ze względu na częste występowanie zawału i wiele możliwych przyczyn bólu w klatce piersiowej zdarzają się różne błędy diagnostyczne. U pacjenta można błędnie rozpoznać stan mniej groźny i błędnie wypisać go z izby przyjęć do domu. Zawał można także pomylić z inną poważną chorobą zagrażającą życiu. Tacy chorzy nie są odsyłani do domu, ale wymagają innego leczenia.

dr n. med. Piotr Jędrusik

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien wiedzieć:

• jak rozpoznać zawał mięśnia sercowego
• jak uniknąć błędnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego
• rozpoznać sytuacje wymagające dłuższej obserwacji chorego

Wprowadzenie

Ból w klatce piersiowej jest przyczyną 5-8% wizyt w izbie przyjęć. U 15-45% pacjentów z takim objawem rozpoznaje się ostry zespół wieńcowy (ACS – acute coronary syndrome), który obejmuje zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-elevation myocardial infarction) oraz niestabilną dławicę piersiową.

Ocenia się, że od 2% do 6% chorych trafiających do izby przyjęć ze świeżym zawałem mięśnia sercowego (AMI – acute myocardial infarction) zostaje błędnie wypisanych ze szpitala bez trafnego rozpoznania. Z kolei ACS rozpoznaje się ostatecznie tylko u 1/3 hospitalizowanych z takim podejrzeniem.^1-3 U niektórych pacjentów możliwy jest także odwrotny błąd, czyli fałszywie dodatnie rozpoznanie AMI w sytuacji, w której ból w klatce piersiowej lub inne dolegliwości mają inną przyczynę. Powody przeoczenia AMI przez lekarzy (lub błędne rozpoznanie AMI, kiedy go nie ma) można podzielić na kilka grup:

• czynniki zależne od charakterystyki pacjenta
• obraz elektrokardiograficzny (EKG)
• czynniki zależne od badań dodatkowych.

W poniższym artykule przedstawiono kryteria rozpoznania oraz główne przyczyny fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich diagnoz AMI. Omówiono problemy związane z obrazem klinicznym, EKG i wynikami oznaczeń stężenia troponiny, a także najważniejsze sytuacje kliniczne, z którymi można pomylić AMI.

Definicja zawału mięśnia sercowego

Świeży zawał mięśnia sercowego definiuje się jako incydent kliniczny spowodowany przez niedokrwienie mięśnia sercowego, który wiąże się z cechami martwicy miocytów. Zgodnie z uniwersalną definicją zawału mięśnia sercowego według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology)⁴ rozpoznanie to można postawić w przypadku zwiększenia i/lub zmniejszenia stężenia biomarkerów sercowych (preferowanym markerem jest troponina sercowa), z co najmniej jedną wartością powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych na poziomie 99 centyla, w połączeniu z co najmniej jednym z poniższych:

• objawy niedokrwienia
• zmiany w EKG – nowe patologiczne załamki Q, nowe istotne zmiany ST-T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block)
• nowa utrata żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych
• identyfikacja skrzepliny w koronarografii lub badaniu sekcyjnym.

Zawał można również rozpoznać w innych sytuacjach, które nie odnoszą się do rozważań i sytuacji omawianych w niniejszym artykule. Może tak się stać w przypadku zgonu sercowego z objawami lub zmianami w EKG sugerującymi niedokrwienie, który nastąpił przed oznaczeniem biomarkerów sercowych lub upływem czasu koniecznego do wzrostu stężenia biomarkerów sercowych, a także zawału związanego z przezskórną interwencją wieńcową, zakrzepicą w stencie lub operacją pomostowania tętnic wieńcowych.

Według wspomnianej uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego ESC wyróżnia się pięć typów zawału, z których do rozważań i sytuacji omawianych w niniejszym artykule odnoszą się pierwsze dwa. Zawał typu 1 wynika z konwencjonalnego mechanizmu zawału, czyli procesu miażdżycowo-zakrzepowego w tętnicach wieńcowych. Zawał typu 2 to natomiast martwica miocytów mięśnia sercowego będąca konsekwencją problemów innych niż choroba wieńcowa, które są przyczyną nierównowagi między podażą substancji odżywczych a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na nie (np. zaburzenia rytmu serca, skurcz tętnic wieńcowych, zatorowość do tętnic wieńcowych, dysfunkcja śródbłonka tętnic wieńcowych, niedokrwistość, spadek ciśnienia tętniczego, niewydolność oddechowa itp.).

Elektrokardiograficzne kryteria świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego (jeżeli nie występuje przerost lewej komory ani LBBB) są następujące:

• nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach: ≥0,1 mV we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem odprowadzeń V2 i V3, dla których przyjmuje się odmienne kryteria: ≥0,2 mV u mężczyzn w wieku ≥40 lat, ≥0,25 mV u mężczyzn w wieku <40 lat, ≥0,15 mV u kobiet
• nowe poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o ≥0,05 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach i/lub ujemne załamki T o amplitudzie ≥0,1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach z wysokim załamkiem R lub stosunkiem R/S >1.

Czynniki zależne od charakterystyki pacjenta

Jednym z głównych czynników prowadzących do przeoczenia zawału może być nietypowy obraz kliniczny. Nie u wszystkich pacjentów z AMI występuje ból w klatce piersiowej, a u wielu z nich obraz kliniczny może być nietypowy. Oprócz bólu lub zamiast niego pojawiają się, a nawet mogą dominować takie objawy, jak duszność, złe samopoczucie, męczliwość, omdlenia, zasłabnięcia, nudności i wymioty.⁵ Do innych objawów klinicznych należą objawy niewydolności serca de novo, objawy pozornie stabilnej dławicy piersiowej, nietypowa lokalizacja bólu (plecy, brzuch, tylko żuchwa), bądź też słabo sprecyzowane objawy („ogólne osłabienie”).