W rejestrze GRACE stwierdzono, że ból w klatce piersiowej nie występował u 8% pacjentów, a duszność była głównym objawem u ponad połowy pacjentów.⁶ Nietypowy obraz kliniczny stwierdzano u 50-67% pacjentów z AMI.⁷ Odmienne objawy kliniczne wiążą się z leczeniem suboptymalnym oraz większą chorobowością i śmiertelnością.

Do elementów charakterystyki bólu w klatce piersiowej zwiększających prawdopodobieństwo ACS należą: promieniowanie do barku/ramienia po jednej lub obu stronach, dolegliwości wysiłkowe, a także współistnienie wzmożonej potliwości, nudności i/lub wymiotów. Z kolei prawdopodobieństwo ACS zmniejszają: ból opłucnowy zależny od pozycji ciała, ostry/kłujący, powtarzalny podczas palpacji, a także brak dolegliwości wysiłkowych. Nietypowy ból w klatce piersiowej jest jednak częsty (co najmniej u kilkunastu procent pacjentów z ACS), dolegliwości wysiłkowe występują tylko u 1/3 pacjentów, 8% miało ból podczas posiłku, a 7% ból podczas stresu emocjonalnego.^8,9

Częste błędne rozpoznanie to choroba refluksowa przełyku. U ok. 20% pacjentów z ACS występuje ból w nadbrzuszu lub objawy refluksu zamiast bólu w klatce piersiowej, również ok. 20% zgłasza się z powodu dolegliwości interpretowanych przez nich samych jako niestrawność. Prawie 50% pacjentów z AMI skarży się na nasilenie odbijania, a u ponad 20% poprawę przynoszą leki zmniejszające wydzielanie/kwaśność soku żołądkowego. Odpowiedź na leki zmniejszające dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie ma więc znaczenia diagnostycznego,¹⁰ a ponieważ ACS może mieć nietypowy obraz kliniczny, nie można go wykluczyć na podstawie braku objawów typowych lub sugerujących inną przyczynę.^8,9

Z drugiej strony, aby uniknąć nadrozpoznawalności AMI, zawsze należy brać pod uwagę alternatywne przyczyny bólu w klatce piersiowej – zatorowość płucną, odmę opłucnową, pęknięcie przełyku, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, rozwarstwienie aorty, choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, ból ze ściany klatki piersiowej. W różnicowaniu przyczyn bólu w klatce piersiowej lub innych dolegliwości ważne jest dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe (np. objawy niewydolności serca, hipotensja lub wstrząs).

Należy podkreślić ograniczoną wartość tradycyjnych czynników ryzyka choroby wieńcowej w ocenie klinicznej pacjenta z bólem w klatce piersiowej. Czynniki te (np. nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperlipidemia, obciążające wywiady rodzinne, otyłość) przydają się do przewidywania ryzyka choroby wieńcowej w populacji, ale wartość ich niewystępowania w kontekście wykluczania ACS jest niewielka. Mimo że klasyczne czynniki ryzyka wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zawału, nie stwierdza się ich u kilkunastu procent chorych z AMI.^11,12 Zwłaszcza u młodszych pacjentów z bólem w klatce piersiowej trzeba brać pod uwagę nietradycyjne czynniki ryzyka. Większe ryzyko zawału występuje m.in. w takich sytuacjach, jak zakażenie HIV/AIDS i leczenie antyretrowirusowe, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, przewlekłe układowe choroby zapalne (np. toczeń rumieniowaty układowy) czy przewlekła steroidoterapia.

Trzeba też zwracać uwagę na chorych z lękiem, niepokojem, którzy doświadczyli stresu emocjonalnego. Takie zdarzenia, jak kłótnie rodzinne, kibicowanie podczas zawodów sportowych, katastrofy, a nawet sprzeczki podczas jazdy samochodem, mogą wywołać zawał poprzez wyrzut katecholamin, pęknięcie blaszki miażdżycowej i agregację płytek.¹³

Populacje pacjentów z nietypowymi objawami

Nietypowe objawy są częstsze u kobiet, osób w starszym wieku, ale także młodych (<45 r.ż.), chorych na cukrzycę oraz z niewydolnością serca. U takich pacjentów częściej nie stwierdza się również typowych czynników ryzyka, a EKG jest niediagnostyczne lub obserwuje się w nim tylko niewielkie zmiany.

Pacjenci w starszym wieku

Ból w klatce piersiowej występuje tylko u mniej więcej 50% chorych z AMI, a u połowy objawy są nietypowe. Najczęściej są to: duszność, nudności/wymioty, osłabienie lub męczliwość; inne objawy to omdlenie, udar mózgu, splątanie, majaczenie. Rzadziej stwierdza się zmiany diagnostyczne w EKG lub obraz EKG stwarza trudności interpretacyjne, np. LBBB, rytm ze stymulatora, przebyty zawał. W tej grupie częściej obserwuje się NSTEMI, a pacjenci nierzadko trafiają do lekarza z opóźnieniem.¹⁴

Kobiety

U kobiet ACS występuje zwykle w starszym wieku niż u mężczyzn. Ryzyko przeoczenia AMI jest duże, a obraz kliniczny często nietypowy. W jednym z badań ból w klatce piersiowej obserwowano tylko u 1/3 chorych. Najczęściej stwierdzano duszność, nudności/wymioty, osłabienie lub męczliwość. Kobiety często zgłaszają się do lekarza z opóźnieniem. Częściej występują u nich inne przyczyny bólu w klatce piersiowej niż choroba nasierdziowych tętnic wieńcowych (choroba małych naczyń, dławica Prinzmetala, kardiomiopatia takotsubo, wypadanie płatka zastawki mitralnej). Koronarografia jest częściej prawidłowa, a wartość diagnostyczna konwencjonalnej elektrokardiograficznej próby wysiłkowej bywa mała.^15,16

Cukrzyca

Ból w klatce piersiowej nie występuje u 40% chorych z cukrzycą i AMI. Zgłaszane dolegliwości to najczęściej duszność, ale także nudności/wymioty, osłabienie lub męczliwość.

Młodzi pacjenci (<45 r.ż.)

Ryzyko przeoczenia AMI jest tu dość duże, ponieważ często nie bierze się pod uwagę takiej możliwości u młodej osoby. W tej grupie wiekowej wśród pacjentów z AMI przeważają mężczyźni, często z konwencjonalnymi czynnikami ryzyka, a zwłaszcza paleniem tytoniu, u których częściej występuje STEMI. Możliwy jest również AMI związany ze stosowaniem kokainy (w USA jest to przyczyna 25% zawałów u pacjentów w wieku 18-45 lat). Charakterystyka kliniczna u tych chorych jest odmienna. Typowo mają oni mało klasycznych czynników ryzyka, dość często występuje ból o charakterze opłucnowym, a EKG jest mało czułe.

Obraz EKG

Podobnie jak obraz kliniczny również obraz EKG może stwarzać trudności diagnostyczne. Konieczna jest systematyczna ocena zapisu EKG. Należy analizować każde odprowadzenie w poszukiwaniu patologicznych załamków Q, obniżenia lub uniesienia odcinka ST oraz zmian załamka T. Największe znaczenie ma tu identyfikacja obrazu STEMI. U tych pacjentów zwykle nie powinno się czekać na wyniki oznaczeń biomarkerów (co może istotnie wydłużać proces diagnostyczny), tylko dążyć do jak najszybszego wykonania koronarografii. Wyjątkiem bywają sytuacje, w których elektrokardiograficzne rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości (np. stwierdzono LBBB o niejasnym czasie trwania). Wówczas najbardziej przydatne są protokoły szybkiego wykluczania/potwierdzania martwicy mięśnia sercowego za pomocą oznaczeń stężenia troponiny metodami o dużej czułości (hs-Tn).

Elektrokardiograficzny obraz STEMI¹⁷ ma typowo charakterystyczną ewolucję obejmującą kolejno: wysokie spiczaste załamki T, uniesienie odcinka ST (fala Pardeego), pojawienie się patologicznego załamka Q oraz odwrócenie załamka T. Zmiany w EKG mają charakterystyczną lokalizację odpowiadającą zajęciu konkretnych ścian (ściana przednia, przegroda, koniuszek – V1-V4(6), ściana dolna – II, III, aVF, ściana boczna – I, aVL, V5-V6). Trudniejszy do rozpoznania może być obraz zawału prawej komory (obniżenie ST w V2, uniesienie ST w V1), a także zawału ściany tylnej (obniżenie ST i wysokie załamki T w odprowadzeniach V1-V3, a następnie pojawienie się w ciągu kilku godzin wysokich załamków R [R>S], analogicznie do pojawienia się załamków Q w przypadku innej lokalizacji zawału). Ważnym kryterium diagnostycznym mogą być zmiany lustrzane (obniżenie ST nad ścianą przeciwległą do tej, w której stwierdza obniżenie ST), występujące w 50-70% STEMI ściany dolnej oraz 40-60% STEMI ściany przedniej. Zaleca się również, aby w razie potrzeby rejestrować EKG z dodatkowych odprowadzeń, w tym prawokomorowych (V3R i V4R – u pacjentów z zawałem ściany dolnej) lub znad ściany tylnej (V7-V9 – u pacjentów z podejrzeniem zawału ściany tylnej).

Innym rodzajem nietypowego obrazu EKG u pacjentów z ACS jest uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR. Obniżenie ST o >0,1 mV w wielu odprowadzeniach, zarówno przedsercowych, jak i kończynowych, w połączeniu z uniesieniem ST w aVR, ale bez innych zmian w EKG sugerujących STEMI, może wskazywać na niedokrwienie/zawał z powodu istotnej choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroby wielonaczyniowej.