Do oceny chorych z bólem w klatce piersiowej w izbie przyjęć przydatne są algorytmy łączące ocenę kliniczną, EKG i oznaczenie stężenia troponiny, np. skala HEART (tab. 3). Zgodnie z nią do wypisu upoważniają małe ryzyko (0-3 pkt) oraz prawidłowe wyniki seryjnych oznaczeń stężenia troponiny. Pacjenci z prawidłowymi wynikami seryjnych oznaczeń stężenia troponiny, ale z dużym ryzykiem, wymagają dłuższej obserwacji lub hospitalizacji i rozważenia dalszej diagnostyki w kierunku choroby wieńcowej.²⁸

Tabela 3. Skala HEART dla pacjentów z bólem w klatce piersiowej (małe ryzyko 0-3 pkt, duże ryzyko ≥4 pkt)

W piśmiennictwie można również znaleźć wiele danych na temat wykorzystywania takich metod, jak angio-TK tętnic wieńcowych lub scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, do wykluczania ACS u pacjentów w izbie przyjęć, ale w Polsce zwykle nie ma takich możliwości diagnostycznych i dlatego pominięto je w niniejszym opracowaniu.

Najważniejsze sytuacje kliniczne, z którymi można pomylić świeży zawał mięśnia sercowego

Ze względu na dużą częstość występowania zawału i szeroką diagnostykę różnicową bólu w klatce piersiowej, obejmującą wiele potencjalnych przyczyn, możliwe są różne błędy diagnostyczne. Zasadniczo wyróżnia się dwie kategorie błędów. U pacjenta z zawałem można błędnie rozpoznać stan mniej groźny, często inny niż choroba serca, nierzadko niewymagający hospitalizacji, o samoograniczającym się charakterze, co może spowodować błędne wypisanie go z izby przyjęć do domu. Przykładem takich rozpoznań kardiologicznych są stabilna dławica piersiowa albo wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, a niekardiologicznych – ból ze ściany klatki piersiowej, choroba refluksowa przełyku albo zaburzenia lękowe z somatyzacją. W jednej z prac² u pacjentów z zawałem błędnie odesłanych z izby przyjęć u 47% rozpoznano ból w klatce piersiowej pochodzenia innego niż sercowe (w tym nietypowy ból w klatce piersiowej u 32%, ból z układu mięśniowo-szkieletowego u 21% oraz ból z przewodu pokarmowego u 5%), u 16% chorobę układu oddechowego, a u 11% stabilną dławicę piersiową. Zawał mięśnia sercowego można także pomylić z inną poważną chorobą stwarzającą zagrożenie dla życia, taką jak rozwarstwienie aorty lub zatorowość płucna. Tacy pacjenci nie są, rzecz jasna, odsyłani z izby przyjęć do domu, ale wymagają innego leczenia.

Rozwarstwienie aorty piersiowej

Rozwarstwienie aorty zdarza się kilkaset razy rzadziej niż zawał mięśnia sercowego (w Stanach Zjednoczonych rocznie 1,2 mln zawałów w porównaniu z 2000-7000 przypadków rozwarstwienia). Do czynników ryzyka rozwarstwienia aorty należą źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroby tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa), dwupłatkowa zastawka aortalna, ciąża oraz stosowanie kokainy. Do większości incydentów rozwarstwienia dochodzi podczas wysiłku fizycznego lub w związku ze stresem emocjonalnym. Ból w klatce piersiowej może być podobny do bólu zawałowego, ale mogą też występować pewne różnice. W rozwarstwieniu początek bólu jest nagły, a jego nasilenie bardzo duże od samego początku. W zawale ból często narasta wolniej, bywa poprzedzony okresem dolegliwości dławicowych o mniejszym nasileniu.

W rozwarstwieniu ból dość często opisywany jest jako ostry lub rozdzierający, promieniuje do pleców i w dół aorty. Typowe są objawy wynikające z upośledzenia drożności tętnic odchodzących od aorty (udar mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych, niedokrwienie trzewi, ostre uszkodzenie nerek), ale ponieważ może ono obejmować również tętnice wieńcowe, w jego obrazie może również mieścić się zawał z typowym obrazem EKG i zwiększeniem stężenia troponiny. Możliwa jest również ostra niedomykalność aortalna prowadząca do objawów ostrej niewydolności serca. Sugestywne bywają również pewne inne nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (asymetria tętna lub ciśnienia tętniczego) lub w podstawowych badaniach obrazowych (poszerzenie cienia śródpiersia na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej).

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna występuje często i w wielu przypadkach nie jest właściwie rozpoznawana. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (unieruchomienie, niedawny uraz/operacja, nowotwór, podeszły wiek, trombofilia, otyłość, antykoncepcja hormonalna) zostały dobrze zdefiniowane i różnią się od czynników ryzyka choroby wieńcowej i zawału mięśnia sercowego. Ryzyko zatorowości zwiększa się też u pacjentów z niewydolnością serca i POChP, zwłaszcza w starszym wieku oraz w przypadku znacznego ograniczenia możliwości poruszania się z powodu zaawansowanej choroby serca lub płuc. Wszystko to powoduje, że diagnostyka różnicowa duszności i bólu w klatce piersiowej obejmuje i zawał mięśnia sercowego, i zatorowość płucną. Duszność będąca jednym z głównych objawów zatorowości płucnej może też być nietypową prezentacją kliniczną dławicy i zawału, a ból w klatce piersiowej w przebiegu zatorowości płucnej może imitować dolegliwości o charakterze dławicowym. Omdlenie jest znacznie częściej początkowym objawem zatorowości płucnej niż zawału.²⁹

Również obraz EKG może stwarzać trudności w różnicowaniu. W zatorowości płucnej mogą występować objawy przeciążenia prawej komory (blok prawej odnogi pęczka Hisa lub konfiguracja S₁Q₃T₃), ale częściej stwierdza się tylko tachykardię zatokową lub zmiany ST-T, np. ujemne załamki T w odprowadzeniach znad ściany przedniej i dolnej. W zatorowości płucnej może dochodzić do wzrostu stężenia troponiny, a z kolei stężenie dimeru D bywa zwiększone u pacjenta z zawałem.³⁰

Ból z przewodu pokarmowego (np. choroba refluksowa przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa)

Choroby przewodu pokarmowego są częste i mogą współistnieć u pacjentów z chorobami serca. Niestrawność lub dolegliwości dyspeptyczne należą do najczęstszych błędnych rozpoznań stawianych u chorych z zawałem. Z kolei rozpoznanie choroby refluksowej jest jednym z najczęstszych stawianych u pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem ACS, u których ostatecznie nie potwierdzono tego rozpoznania. Dolegliwości brzuszne (ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty) dominują niekiedy w obrazie klinicznym zawału, zwłaszcza ściany dolnej. Ból w chorobie refluksowej może charakteryzować się promieniowaniem do podobnych okolic jak ból dławicowy, a także reagować na azotany. Odbijanie może łagodzić zarówno ból w chorobie refluksowej, jak i ból dławicowy.

Rozpoznanie choroby refluksowej jest bardziej prawdopodobne u osób z przewlekłymi objawami typowymi dla refluksu (np. zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do jamy ustnej, nasilanie się dolegliwości w pozycji leżącej lub po pochyleniu do przodu), ale klinicznie różnicowanie może być trudne i wymagać dłuższej obserwacji w połączeniu z seryjną oceną EKG i stężenia troponiny.

Ból z układu mięśniowo-szkieletowego

Ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego jest częstą przyczyną zgłaszania się do lekarza. Jego powtarzalność podczas takich manewrów jak ucisk ściany klatki piersiowej, a także ruchy klatki piersiowej w czasie głębokiego oddychania przemawiają przeciwko charakterowi wieńcowemu. Ze względu na dużą częstość występowania dolegliwości ze ściany klatki piersiowej nie można jednak wykluczyć ich współistnienia również u pacjenta z zawałem. Ból o charakterze opłucnowym lub powtarzalny podczas palpacji ściany klatki piersiowej występuje u 7-15% chorych z zawałem,³¹ a więc samo stwierdzenie takiej jego charakterystyki nie wyklucza zawału.