Omówienie ryzyka dla matki i płodu

Należy omówić z przyszłą ciężarną wspomnianą wcześniej listę zagrożeń dla matki i płodu oraz konsekwencje na przyszłość. Trzeba uświadomić pacjentce, że wzrost BMI tylko o 1-2 jednostki (kg/m²) zwiększa ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą, makrosomii i cukrzycy pojawiającej się w ciąży. Ryzyko rozwoju cukrzycy w grupie ciężarnych z BMI >40 kg/m² jest 9 razy wyższe w porównaniu z populacją o prawidłowej masie ciała. Obniżenie masy ciała przed ciążą powinno być priorytetem zarówno dla kobiety, jak i jej położnika^4,6,9.

Korzyści z utraty masy ciała, konsultacja z dietetykiem, utrzymanie masy ciała

Należy zachęcać pacjentki otyłe do obniżenia masy ciała poprzez zmianę stylu życia i konsultację z dietetykiem. Właściwa dieta powinna być bogata w błonnik, świeże owoce i warzywa, orzechy, chude białko i złożone węglowodany. Ciężarna otyła powinna unikać produktów bogatych w cukier, tłuszcze utwardzone i cholesterol. Równocześnie trzeba obalić pokutujący ciągle w społeczeństwach mit, że czas ciąży to okres spożywania posiłków za dwoje. Materiały edukacyjne dotyczące zasad zdrowego odżywiania dla ciężarnych można pobrać np. ze strony Ministerstwa Zdrowia, gdzie stanowią składową projektu Narodowy Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym¹⁰.

Jeśli obliczone BMI przekracza 40 mg/m² lub jest powyżej 35 kg/m² i u pacjentki współwystępują choroby (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, obturacyjny bezdech nocny), to należy przed ciążą rozważyć wykonanie operacji bariatrycznej z następową utratą masy ciała. Decyzję o ciąży przesuwamy wtedy o 12-18 miesięcy, aby uniknąć powikłań chirurgicznych i nie narażać płodów na skutki szybkiej utraty masy ciała^4,11. W opiece nad ciężarną po operacji bariatrycznej należy pamiętać o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego i zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego^4,12. Dodatkowo należy uwzględnić potrzebę rozbudowanej suplementacji witaminy B₁₂, żelaza, folianów, witaminy D₃ i wapnia^6,12.

Obniżenie masy ciała wymaga często poza dietą zastosowania farmakoterapii (metformina, orlistat), co może budzić zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentek niepokój o bezpieczeństwo poczęcia. Ten rodzaj farmakoterapii ma potwierdzony profil bezpieczeństwa we wczesnej ciąży, co stanowi ważną informację dla pacjentek przyjmujących kombinację powyższych leków¹³. Zachowanie właściwej higieny snu wspomaga redukcję zaburzeń neuroendokrynnych, metabolicznych oraz behawioralną adaptację obniżającą podaż kalorii¹².

Nadmierny przyrost masy ciała kojarzony jest ze współwystępowaniem depresji. Jeśli identyfikujemy jej symptomy, należy skierować pacjentkę do psychologa.

Właściwa suplementacja przed ciążą

Według rekomendacji wydanych przez Centre for Maternal and Child Enquiries/Royal College Obstetricians and Gynaecologists (CMACE/RCOG)¹³ w 2010 r. pacjentki otyłe z BMI >30 kg/m² minimum miesiąc przed planowaną ciążą powinny zacząć suplementować kwas foliowy w wysokiej dawce 5 mg, a nie w standardowej 400 µg, ze względu na ryzyko wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Terapię należy utrzymać do 12 tygodnia ciąży i dodatkowo zlecić 150 µg jodu i 10 µg witaminy D¹².

Okres prenatalny

Wczesne objęcie opieką przez zespół wielu specjalistów

O pomoc w opiece nad otyłą ciężarną poza położnikiem, a właściwie perinatologiem, należy poprosić dietetyka i fizjoterapeutę. Przy BMI >40 kg/m², gdy współistnieją medyczne powikłania, konieczna jest konsultacja kardiologa, endokrynologa i pulmonologa, a nawet chirurga. Pomoc tej ostatniej grupy konsultantów jest szczególnie wymagana, gdy BMI pacjentki przekracza 50 kg/m², co określane jest jako otyłość ekstremalna^4,9.

Należy pamiętać o posiadaniu odpowiedniego wyposażenia w gabinecie, w skład którego powinny wchodzić dokładna waga do 200 kg i aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego z mankietem o odpowiednim wymiarze (na rynku dostępne są następujące rozmiary: 12 × 23 cm, 15 × 33 cm i 18 × 36 cm). W poczekalni zaś powinny się znaleźć krzesła o odpowiedniej nośności.

Jeśli ciężarna przebyła operację bariatryczną, należy zapoznać się z informacją o rodzaju wykonanego zabiegu. Sposób prowadzenia ciąży trzeba zmodyfikować zgodnie z dostępnymi rekomendacjami^4,9.

Jeżeli nie mamy dostępu do dobrze udokumentowanych informacji o BMI kobiety sprzed ciąży, należy dokonać obliczenia w czasie pierwszej wizyty w ciąży. Otrzymany wynik pozwoli zdefiniować kategorię i wydać zalecenia dotyczące odpowiedniej diety i ćwiczeń oraz ograniczonego przyrostu masy ciała w przebiegu całej ciąży. Szczegóły zawarto w tabeli 3. Kalkulacja przedstawiona w tabeli zakłada, że przyrost masy ciała w I trymestrze będzie oscylować w granicach 0,5-2,0 kg, a przyrost masy ciała w II i III trymestrze ciąży będzie przebiegać linearnie. Utrzymanie takiego schematu spowoduje uniknięcie nadmiernego przyrostu masy ciała w przebiegu ciąży, co będzie skutkowało niższym BMI po jej rozwiązaniu¹⁴. W związku z tym każda wizyta otyłej ciężarnej powinna zawierać ocenę BMI i szacunek przyrostu masy ciała od poprzedniej wizyty. W przypadku ciężarnej z BMI >40 kg/m² postępowanie proponowane w literaturze nie jest jednoznaczne. Zalecenia z 2010 r. sugerowały obniżenie masy ciała o 4-5 kg, podczas gdy kolejne obserwacje nakazują wycofanie tych restrykcji ze względu na zwiększone ryzyko urodzenia noworodka z hipotrofią (SGA – small for gestational age)¹⁴.

Tabela 3. Zalecany przyrost masy ciała w przebiegu ciąży w zależności od BMI¹³

Dodatkowo, jeśli pozwala na to stan ciąży, zachęcajmy pacjentki do wysiłku fizycznego. Za bezpieczne ćwiczenia uważa się: trening cardio, spacery, bieganie, pływanie, yogę i pilates yogę¹². Wcześniej czas wysiłku ograniczano do 15 minut trzy razy w tygodniu z następowym zwiększaniem do 30 minut cztery razy w tygodniu. Aktualnie proponuje się, by czas ćwiczeń limitować zgodnie z osiągnięciem granicznego tętna przez ciężarną (tab. 4).

Tabela 4. Graniczne wartości tętna ciężarnej podczas wysiłku w zależności od jej wieku¹²