Ocena ryzyka zmian zakrzepowo-zatorowych, włączenie profilaktyki

Według PTG¹⁵, aby zminimalizować ryzyko zmian zakrzepowo-zatorowych, przy BMI >35 kg/m² zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych od początku ciąży do 7 dni po porodzie w dawce profilaktycznej. Przy BMI >30 kg/m² i współistnieniu czynnika ryzyka heparynę drobnocząsteczkową należy podawać do 6 tygodni po porodzie, a przy BMI >30 kg/m² i współwystępowaniu 2 czynników ryzyka należy poza heparyną w dawce jak wyżej stosować pończochy uciskowe. Jednocześnie zaleca się aktywność fizyczną w czasie ciąży i wczesne uruchamianie po porodzie. Zalecenia wydane przez RCOG w 2015 r. nie są tak restrykcyjne. Podaż heparyny drobnocząsteczkowej zalecana jest od początku ciąży ciężarnym z BMI >30 kg/m², które są obciążone ≥4 czynnikami ryzyka. W przypadku ≤3 czynników ryzyka iniekcje heparyn należy rozpocząć w 28 tygodniu ciąży. Przy BMI >40 kg/m² lub BMI >30 kg/m² ze współistnieniem ≥2 czynników ryzyka profilaktykę utrzymuje się do 10 dni. Należy podkreślić, że wartość BMI 30 kg/m² ma w skali oceny ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) wartość 1, natomiast BMI 40 kg/m² – 2²⁰.

Minimalizacja zagrożeń

Szczególne znaczenie w opiece przedporodowej ma także III trymestr ciąży, kiedy ryzyko powikłań zdecydowanie narasta. Zwiększenie częstości wizyt nakierowanych na ocenę dobrostanu płodu, jak również samokontrola stosowana przez ciężarną mają olbrzymie znaczenie. Poza masą ciała obowiązuje pomiar ciśnienia tętniczego (pamiętajmy o właściwym wymiarze rękawa!). U ciężarnych otyłych ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego szacuje się na 3-10 razy wyższe w porównaniu z populacją o prawidłowym BMI, a ryzyko rozwoju nadciśnienia jest 4-8 razy wyższe^4,9.

Opracowania wskazują, że w grupach z BMI >35 kg/m², a zwłaszcza przy BMI >40 kg/m², ryzyko porodu przedwczesnego rośnie szczególnie¹. Mając powyższe na uwadze, należy ocenić długość szyjki macicy na początku II trymestru ciąży i ewentualnie rozważyć dodatkową farmakoterapię.

Pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży powinniśmy dokonać oceny ultrasonograficznej wzrastania płodu, aby wykluczyć jego późne zahamowanie. Dodatkowo należy zdecydować o kolejnych seryjnych badaniach ultrasonograficznych co 4-6 tygodni, by ocenić dobrostan płodu. Przedział centylowy masy płodu i szacowanie jego masy przed porodem określi ryzyko wystąpienia makrosomii płodu przy porodzie⁴.

Poród

Decyzja o sposobie porodu u ciężarnej z otyłością powinna być podejmowana na drodze konsylium. Izolowana otyłość, której nie towarzyszą wskazania położnicze czy medyczne, nie stanowi wskazania do wykonania elektywnego cięcia cesarskiego lub indukcji porodu. Należy jednak rozważyć indukcję porodu w terminie ze względu na rosnące ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego po terminie. Pamiętajmy jednak, że szansa na skuteczną indukcję w tej grupie pacjentek maleje ze względu na: niepowodzenie osiągnięcia aktywnej fazy porodu za pomocą prostaglandyn, konieczność stosowania wyższej dawki oksytocyny i dłuższy czas jej działania oraz wolny postęp porodu do momentu osiągnięcia jego aktywnej fazy^4,9.

Wcześniejsze wykonanie u pacjentki cięcia cesarskiego zdecydowanie obniża szansę na poród drogami natury, dodatkowo zwiększa się ryzyko powikłań operacyjnych i anestezjologicznych. W tej grupie obserwujemy zdecydowanie wyższe ryzyko rozejścia blizny w macicy po poprzednim cięciu w porównaniu z ciężarnymi o prawidłowej masie ciała⁴.

Poród naturalny u ciężarnej z BMI >40 kg/m² niesie ze sobą zdecydowanie większe ryzyko powikłań matczynych i płodowych w porównaniu z pacjentkami z otyłością w I i II klasie. Należy zatem otyłe ciężarne przed porodem bezwzględnie skonsultować z anestezjologiem. Wszystkie podjęte działania trzeba uwzględnić w dokumentacji z jednoczesnym określeniem sposobu porodu^1,4,9,15.

W literaturze można znaleźć kilka objaśnień procesów odpowiedzialnych za niski odsetek powodzenia porodów naturalnych u ciężarnych otyłych. Badania in vitro pokazały, że błona mięśniowa macicy uzyskana od otyłych pacjentek w trakcie cięcia cesarskiego wykazuje nieprawidłowy mechanizm czynności skurczowej⁴. Może to mieć związek ze zwiększonymi depozytami cholesterolu w komórkach miometrium, co wpływa na jakość skurczów. Jednocześnie zwiększona objętość miękkiej tkanki w świetle kanału rodnego zwęża ten kanał i utrudnia poród szczególnie w przypadku makrosomii płodu; dodatkowo obserwuje się słabszą odpowiedź mięśnia macicy na oksytocynę¹. Uważa się, że leptyna uwalniana przez komórki tłuszczowe hamuje czynność skurczową⁴.

Opieka śródporodowa

Informację o przyjęciu rodzącej z BMI >35 kg/m² na blok porodowy należy przekazać całemu personelowi ze szczególnym uwzględnieniem specjalisty położnika i specjalisty anestezjologa. Według światowych rekomendacji konieczne jest też sprawdzenie wyposażenia bloku porodowego w dodatkowy sprzęt umożliwiający transport takiej pacjentki⁹. Ze względu na ryzyko powikłań anestezjologicznych należy śródporodowo odmówić podaży doustnej wysokokalorycznych płynów na korzyść izotonicznych. Profilaktycznie co 6 godzin należy podawać antagonistę receptora H2, a jeśli poród odbywa się ze znieczuleniem, stosujemy postać dożylną. Poród otyłej ciężarnej drogami natury powinien być monitorowany, przy BMI >35 kg/m² nie zaleca się immersji wodnej. Obowiązuje aktywne prowadzenie III okresu porodu ze względu na ryzyko krwotoku poporodowego^9,15.

Poród drogą cięcia cesarskiego

Kwalifikacja pacjentki z otyłością do porodu operacyjnego uruchamia procedurę przygotowania, która powinna obejmować: wybór właściwej drogi znieczulenia, zabezpieczenie dostępu do żyły (może być konieczny dostęp centralny) i zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych⁴. Cięcie cesarskie u ciężarnej z BMI >30 kg/m² jest trudniejsze technicznie i obarczone ryzykiem infekcji rany pooperacyjnej, zwiększonej utraty krwi oraz kolejnego cięcia w następnej ciąży w porównaniu z populacją zdrowych ciężarnych. Pacjentka z BMI >40 kg/m² wymaga zaawansowanych umiejętności chirurgicznych i doświadczenia personelu. Postępowanie przedoperacyjne powinno objąć profilaktykę: antybiotykową, zespołu Mendelsona i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Tę ostatnią omówiono już wcześniej.

Profilaktyka antybiotykowa obejmuje⁹:

• BMI <30 kg/m² (80-120 kg) – cefazolina 2,0 g i.v.
• BMI >30 kg/m² (>120 kg) – cefazolina 3,0 g i.v.

Profilaktyka zespołu Mendelsona obejmuje^4,9:

• 8 godzin bez spożywania czegokolwiek
• 30 ml 0,3 molowego roztworu cytrynianu
• antagonista receptorów H2 – ranitydyna 150 mg p.o. lub 50 mg i.v.
• inhibitor pompy protonowej – omeprazol 40 mg i.v. lub/i antagonista receptora dopaminowego – metoklopramid 10 mg i.v. powoli.