dr n. med. Joanna Kapusta

dr n. med. Michał Chudzik

Zakażenie koronawirusem 2 zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) po raz pierwszy zostało wykryte i opisane 10 grudnia 2019 r. w prowincji Wuhan w Chinach. SARS-CoV-2 to wirus RNA, który stał się poważnym problemem zdrowia publicznego po wybuchu bliskowschodniego zespołu oddechowego CoV (MERS-CoV – Middle East respiratory syndrome coronavirus) w 2020 r. i ciężkiego ostrego zespołu oddechowego CoV (SARS-CoV) w 2012 r. Ze względu na bardzo szybkie tempo rozprzestrzeniania się choroby w marcu 2020 r. World Health Organization (WHO) ogłosiła, że COVID-19 jest „stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym”¹.

W 2020 r. w Polsce odnotowano ponad 1,5 mln chorych i 40 000 zmarłych z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. Dotychczas na całym świecie zgłoszono ponad 184 mln potwierdzonych przypadków zakażenia. Do 10 lipca 2021 r. całkowita liczba zgonów wynosiła prawie 4 mln i wciąż wzrasta².

Choroba może przebiegać bezobjawowo, w postaci lekkiego do ciężkiego zapalenia płuc albo prowadzić do zgonu. Objawy kliniczne COVID-19 pojawiają się po okresie inkubacji trwającym od 2 do 14 dni, są zróżnicowane i niespecyficzne. Czas od wystąpienia objawów do zgonu wynosił od 6 do 41 dni i był zależny od wieku oraz stanu układu odpornościowego chorych^1,3.

Z całego świata napływały też doniesienia dotyczące pacjentów, którzy po pozytywnym wyniku testu na COVID-19 i przejściu ostrej fazy choroby nie wracają do swoich normalnych, codziennych zajęć, ponieważ nadal występują u nich objawy schorzenia trwające ponad miesiąc⁴. Ta grupa pacjentów, stanowiąca od 10% do 20%, zgłasza liczne i złożone objawy, takie jak: zmęczenie, złe samopoczucie powysiłkowe, duszność, bóle głowy, oraz wiele innych schorzeń neurokognitywnych określanych jako mgła mózgowa, niezdolność do wykonywania codziennych zadań fizycznych i zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia stresu, depresji, drażliwości, bezsenności lub frustracji⁵. Ten stan, zdefiniowany jako zespół po COVID-19 (post-COVID-19 syndrome), w miarę rozwoju pandemii dotyka coraz większą liczbę osób⁶.

Leczenie COVID-19 opiera się zasadniczo na terapii wspomagającej oraz zapobiegającej niewydolności oddechowej. Opcja terapii przeciwwirusowej i szczepień jest oceniana i opracowywana, jednak w przypadku żadnej zaproponowanej do tej pory formy postępowania nie wykazano zmniejszenia następstw choroby, a konkretnie ewolucji do trwałych objawów. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że konsekwencje pandemii COVID-19 nie zostaną w pełni rozwiązane, nawet przy zerowej liczbie przypadków i osiągnięciu globalnych szczepień¹.

Biorąc pod uwagę obecną epidemiologię COVID-19, możemy się spodziewać ogromnego obciążenia niepełnosprawnością w najbliższej przyszłości. W świecie medycznym trwają dyskusje nad zoptymalizowaniem terapii w celu zapobiegania rozwojowi choroby. Rehabilitacja pacjentów ma na celu poprawę zdolności funkcjonalnych, samopoczucia psychicznego i jakości życia. Odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne stanowią niezwykle istotny element postępowania. Istnieją przytłaczające dowody na to, że trening fizyczny pomaga w zachowaniu sprawności fizycznej, a także przynosi krótko-, średnio- i długoterminowe korzyści zdrowotne, które zapobiegają, opóźniają, łagodzą, a nawet odwracają część chorób metabolicznych, płucnych, sercowo-naczyniowych, neuropoznawczych, zapalnych, reumatycznych i mięśniowo-szkieletowych.

Mimo że nie ma danych na temat korzyści płynących z ćwiczeń w zespole po COVID-19, autorzy najnowszych zaleceń podkreślają potrzebę wprowadzania aktywności fizycznej o odpowiednim natężeniu i ćwiczeń dostosowanych do potrzeb w rehabilitacji⁷. Zatem właściwe i dopasowane ćwiczenia stanowią obiecującą, skuteczną terapię łagodzącą objawy po COVID-19 i pomagają w szybszym powrocie do zdrowia oraz zwiększeniu autonomii, funkcjonalności i jakości życia pacjentów^6,8.

Definicja zespołu po COVID-19

W dostępnej literaturze coraz częściej można spotkać się z terminem „long COVID”. Określenia tego użyła Elisa Perego z Lombardii na jednym z serwisów społecznościowych do opisania swoich przedłużających się objawów związanych z zakażeniem COVID-19. Następnie termin ten szybko przeniósł się do świata nauki. W dostępnej literaturze medycznej określenia „long COVID” czy też „post-COVID-19 syndrome” dotyczą przedłużających się ponad 4 tygodnie dolegliwości lub objawów zgłaszanych przez chorych po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2. Ze względu na brak oficjalnej definicji Trisha Greenhalgh i wsp. w swojej pracy przyjęli podział na przedłużający się COVID-19 (extended COVID-19) dla określenia dolegliwości i objawów utrzymujących się ponad 3 tygodnie od zakażenia i przewlekły COVID-19 (chronic COVID-19) dla określenia zespołu objawów trwających ponad 12 tygodni^9,10.

Tabela 1. Charakterystyka poszczególnych postaci COVID-19 w zależności od czasu trwania objawów i dolegliwości według wytycznych NICE¹¹

W wytycznych z 30 października 2020 r. brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w porozumieniu ze Scottish Intercollegiate Guidelines Network i The Royal College of General Practitioners po raz pierwszy określił poszczególne postaci COVID-19, przyjmując jako kryterium czas trwania dolegliwości i objawów (tab. 1)¹¹.

Okres 12 tygodni podany w wytycznych NICE został opracowany w drodze konsensusu i jest zgodny z innymi powiązanymi wytycznymi dotyczącymi odpowiedniej obserwacji. Dolegliwości i objawy często nakładają się na siebie i mogą zmieniać się w czasie. Mogą również powstawać w obrębie dowolnego układu, m.in.: sercowo-naczyniowego, oddechowego, pokarmowego, nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, metabolicznego, nerkowego, dermatologicznego, otolaryngologicznego, hematologicznego, autonomicznego, oraz dotyczyć problemów psychiatrycznych, uogólnionego bólu, zmęczenia i utrzymującej się gorączki¹¹.

Rozpoznanie zespołu po COVID może być utrudnione ze względu na okoliczności, które mogą go symulować. Z taką sytuacją mamy do czynienia zwłaszcza u pacjentów po otrzymaniu szczepionek COVID-19 opartych na mRNA, które mogą stymulować reakcje ogólnoustrojowe, w tym zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśni lub dreszcze, czy też w przypadku reinfekcji oddzielonej o co najmniej 3 miesiące od pierwszego zakażenia, spowodowanej przez szczep genetycznie potwierdzony jako inny niż pierwszy. Ponadto ustalenie prawidłowego rozpoznania utrudniają nietypowe dolegliwości wynikające z obecności chorób współistniejących, pojawienie się działań niepożądanych stosowanych leków, a także zmiany psychologiczne związane z zakażeniem COVID-19. Podstawą do rozpoznania zespołu po COVID-19 jest więc, poza ustaleniem konkretnych ram czasowych, określenie kontinuum objawów, które mogą być zmienne w zależności od osoby^6,12.

Rycina 1. Charakterystyka fizjopatologiczna różnych faz ewolucyjnych zakażenia SARS-CoV-2 do zespołu po COVID-196

Po ostrym przebiegu infekcji COVID-19 może ewoluować do objawów szczątkowych, które utrzymują się od tego czasu w wyniku niewydolności narządowej powstałej poza ostrą fazą. Podobna sytuacja występuje w przypadku pojawienia się nowych objawów lub zespołów, które rozwijają się po początkowej infekcji, niezależnie od nasilenia objawów, nawet jeśli przebieg zakażenia był bezobjawowy lub łagodny. Obie kategorie nie wykluczają się wzajemnie, przy czym druga sytuacja reprezentuje prawdziwy zespół po COVID-19⁶. Charakterystykę fizjopatologiczną różnych faz ewolucyjnych zakażenia SARS-CoV-2 do zespołu po COVID-19 przedstawiono na rycinie 1.