Tabela 4. Ogólne zalecenia dotyczące postępowania w wybranych dolegliwościach^25,26

Zalecenia ogólne proponowane przez Halpina i wsp.²⁵ dla wybranych objawów zestawiono w tabeli 4. Również WHO przygotowała broszurę, którą Krajowa Izba Fizjoterapeutów przetłumaczyła dla polskich pacjentów: „Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19”²⁷.

Należy podkreślić, że eksperci z WHO relatywnie wcześniej zwrócili uwagę na potrzebę kompleksowej rehabilitacji pacjentów, nie ograniczając się tylko do aspektów przywracania do pełnej sprawności układu oddechowego. Zalecenia te obejmowały następujące elementy:

• leczenie duszności z gimnastyką oddechową
• ćwiczenia przywracające ogólną sprawność i siłę mięśniową
• ćwiczenia głosu
• wspomaganie połykania (pokarmów płynnych i/lub stałych)
• przywracanie sprawności procesów poznawczych: zapamiętywania, koncentracji, logicznego i analitycznego myślenia
• aktywowanie chorych do powrotu do codziennych czynności zawodowych, społecznych i prywatnych
• wspomaganie radzenia sobie ze stresem i lękiem
• edukację zdrowotną.

Nie można pominąć pionierskiego programu rehabilitacji po COVID-19 profesora Jana Szczegielniaka²⁸. Autor ten podkreśla w nim dwa aspekty: „holistyczny program rehabilitacji oddechowej dla pacjentów z SARS-CoV-2 z leczeniem skojarzonym ukierunkowanym na zwiększenie wydolności wysiłkowej, przywrócenie funkcji płuc i wsparcie zdrowotne, opracowane przez multidyscyplinarny zespół pracowników służby zdrowia”. To stwierdzenie jest kluczowe dla zrozumienia budowania opieki nad pacjentem po COVID-19. Bez kompleksowości oraz wielodyscyplinarnego zespołu medycznego nie osiągniemy zamierzonego sukcesu.

Jan Szczegielniak podkreśla również użyteczność 6MWT do kwalifikacji chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji. I tak pacjentów z dystansem:

• <320 m (<3 MET) kwalifikujemy do modelu D
• 320-434 m – zależnie od skali Borga do modelu C lub D
• 435-520 m – zależnie od skali Borga do modelu B lub C
• >520 m – zależnie od skali Borga do modelu A lub B.

Natomiast pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do prób wysiłkowych, z dusznością >8 w 10-punktowej zmodyfikowanej skali duszności Borga, oraz pacjentów z niewydolnością krążeniowo-oddechową należy kwalifikować do modelu E.

Według pilotażowego programu rehabilitacji po COVID-19 prof. Szczegielniaka elementami niezbędnymi w tym procesie są:

• poprawa sprawności fizycznej poprzez ćwiczenia na ergometrze rowerowym, chodzenie z kontrolą częstości pracy serca i oceną tętna submaksymalnego, zależnie od modelu rehabilitacji
• ćwiczenia oddechowe, w tym m.in. ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia wydłużonego wydechu, przeponowe, zwiększające ruch oddechowy dolnych żeber, techniki usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego (pozycje drenażowe, kaszel, oklepywanie klatki piersiowej, inhalacje)
• ćwiczenia ogólnorozwojowe
• trening oporowy
• trening stacjonarny
• relaksacja.

Według prof. Jana Szczegielniaka ważnymi elementami są zaangażowanie i wspieranie chorego przez członków rodziny oraz opieka psychologiczna. Jeżeli powikłania po COVID-19 wpływają na układ mięśniowo-szkieletowy i/lub obejmują ból stawów/mięśni, należy modyfikować zakres ćwiczeń, aby jednocześnie usprawniać układ ruchu.

Rola aktywności fizycznej w zespole po COVID-19

COVID-19 jest wysoce zakaźną chorobą, która prowadzi do dysfunkcji wielonarządowej. Z tego względu konieczne było ograniczenie kontaktów międzyludzkich poprzez zakaz przemieszczania się lub restrykcje w tym zakresie, zaprzestanie wszelkiego rodzaju zajęć grupowych, przerwanie uprawiania sportów zespołowych przez niezawodowców i zamknięcie wielu obiektów rekreacyjnych związanych z ruchem, takich jak parki i tereny rekreacyjne czy baseny. Spowodowało to przejście do bardziej siedzącego stylu życia, co znacznie wpłynęło na pogorszenie stanu zdrowia obywateli. Po zamknięciu miał miejsce rzekomy powrót do normalności, jednak w wielu przypadkach nie udało się jej odzyskać, zwłaszcza u osób, które przeszły COVID-19.

Tabela 5. Zalecenia dotyczące powrotu do aktywności fizycznej chorych po COVID-19^25,29

Rycina 2. Potencjalne korzyści z treningu fizycznego u chorych z zespołem po COVID-19⁶

Biorąc pod uwagę, że ćwiczenia fizyczne okazały się korzystne w wielu patologiach, z którymi zespół po COVID-19 wykazuje podobieństwa (zarówno pod względem objawów, jak i możliwych mechanizmów patogenicznych), warto rozważyć potencjalny korzystny efekt, jaki przyniosą one w powrocie do zdrowia tych pacjentów^6,25,29. Zalecenia dotyczące powrotu do aktywności fizycznej chorych po COVID-19 przedstawiono w tabeli 5, natomiast potencjalne korzyści wynikające z realizacji ćwiczeń fizycznych u chorych z zespołem po COVID-19 na rycinie 2.

Wpływ aktywności fizycznej na układ immunologiczny

Regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje zarówno wzrost liczby, jak i aktywności makrofagów, przez co organizm znacznie lepiej radzi sobie ze zwalczaniem patogenów, a w konsekwencji zmniejsza się ryzyko pozaszpitalnych chorób zakaźnych i związanej z nimi śmiertelności³⁰. Systematyczna aktywność wpływa na regularne uwalnianie cytokin przeciwzapalnych pochodzenia mięśniowego (IL6, IL7, IL10, IL15), połączone z hamowaniem cytokin prozapalnych (IL1β, IL18, TNFα). Po wysiłku fizycznym w organizmie wzrasta aktywność limfocytów niszczących komórki replikujące wirusy oraz rośnie pula granulocytów we krwi i w tkankach. Mechanizmy te odgrywają bardzo ważną rolę w korzystnym oddziaływaniu ćwiczeń na odporność⁶.

Pozytywny wpływ ćwiczeń można zauważyć wśród osób w każdym wieku. U seniorów przyczyniają się one do poprawy procesów immunologicznych, jak również spowalniają procesy związane ze starzeniem się organizmu. Ćwiczenia osłabiają immunostarzenie poprzez utrzymanie obwodowej puli limfocytów T i przedziałów komórek NK, a ponadto prawdopodobnie poprawią odpowiedź immunologiczną na antygeny SARS-CoV-2. Wysiłek fizyczny powoduje również powstawanie tzw. pamięci immunologicznej, co pozwala na szybszą i skuteczniejszą reakcję organizmu w razie kolejnego ataku tego samego antygenu. Ważne jest odpowiednie dostosowanie intensywności wysiłku u wszystkich chorych, także tych po COVID-19, ponieważ wyczerpujący i nadmierny trening fizyczny mocno obciąża wszystkie układy, w tym układ immunologiczny, i może spowodować upośledzenie funkcji mitochondriów, wywołując rozregulowaną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną⁶.