prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

dr n. med. Agnieszka Kucharczyk

W opracowaniu American College of Gastroenterology (ACG) z 2021 r. grupa ekspercka przedstawiła rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia następujących jednostek chorobowych: zaburzeń defekacji, czynnościowych zespołów bólowych, szczeliny odbytu, choroby hemoroidalnej i nietrzymania stolca u dorosłych¹.

Zaburzenia defekacji

Zaburzenia defekacji (DDs – defecation disorders) autorzy definiują jako trudność z oddaniem stolca u pacjentów z chronicznymi lub nawracającymi zaparciami. Roz­poznanie ustala się na podstawie wywiadu (pacjent zgłasza zaparcia) oraz testów anorektalnych potwierdza­jących trudność z ewakuacją stolca. Wzrastająca dostępność badań czynnościowych wpływa na częstość rozpoznania DDs. Zaburzenia defekacji częściej występują u kobiet w przedziałach wiekowych między 20 a 29 r.ż. oraz między 80 a 89 r.ż. U mężczyzn najczęściej powstają w wieku podeszłym, między 80 a 89 r.ż.

Zaburzenia defekacji mogą wynikać z nieprawidłowej pracy zwieraczy, a niekiedy z przetrwałego bólu lub urazu okolicy anorektalnej i związanego z tym podświadomego unikania wypróżnienia. U 1/3 dzieci z nasilonymi zapar­ciami objawy utrzymują się po okresie dojrzewania. Nieprawidłowa relaksacja mięśni zwieraczy oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, a także ich nadmierny skurcz to kolejne przyczyny zaburzeń defekacji. Współistniejące zaburzenia czucia odbytniczego lub deformacja struktur krocza (np. rektocele lub obniżenie krocza) mogą stanowić pierwotną lub wtórną przyczynę zaparć. U ok. 50% pacjentów z DDs czas pasażu jelitowego jest wydłużony, co wpływa na dysfunkcję mięśni dna miednicy. Wtórnie może to być przyczyną wewnętrznego wgłobienia odbytnicy, samotnego owrzodzenia odbytnicy oraz neuropatii nerwu sromowego.

Zaburzenia defekacji mogą współistnieć z zespołem jelita drażliwego, z lękiem i depresją. W przeciwieństwie do inkontynencji DDs nie są związane z porodowym urazem zwieraczy.

Kliniczne objawy to: rzadkie oddawanie stolca, jego twarda konsystencja, potrzeba manualnego jego wydobycia oraz uczucie niepełnego wypróżnienia.

Badanie per rectum

Pozwala wykluczyć inne patologie (szczelinę, chorobę hemoroidalną, kamień kałowy, nowotwór). W trakcie badania palcem oceniana jest obecność i konsystencja stolca, napięcie spoczynkowe oraz napięcie zwieraczy w trakcie dobrowolnego skurczu i podczas parcia, kiedy mięsień zwieracz powinien się rozluźnić. Ocena napięcia mięśni w spoczynku, w czasie skurczu oraz przy próbie parcia jest wysoce kompatybilna z obiektywnymi testami, np. z manometrią.

Badania diagnostyczne

Wykonanie badań diagnostycznych jest niezbędne w celu zróżnicowania DDs z innymi przyczynami zaparć. Zalecane są następujące testy diagnostyczne w celu oceny czucia odbytniczego oraz ciśnienia w kanale odbytu:

• manometria – ocenia wartość ciśnienia skurczowego i spoczynkowego w odbytnicy
• test wydalania balonu (BET – balloon expulsion test)
• elektromiografia (EMG) – ocenia unerwienie zwieraczy i mięśni dna miednicy
• defekografia (wlew doodbytniczy lub rezonans magnetyczny) – ocena czynności odbytnicy (akt defekacji)
• pasaż jelitowy.

Powyższe testy nie są złotym standardem diagnostycznym.

Rekomendowane leczenie

Stosowanie instrumentalnej terapii biofeedback w celu ograniczenia objawów w DDs uzyskało silną rekomendację. Jeśli DDs towarzyszy pełnościenne wypadanie odbytnicy, wskazana jest operacja – rektopeksja lub w wyselekcjonowanej grupie pacjentów zabieg z dostępu kroczowego (warunkowa rekomendacja).

Tabela 1. Patologie współistniejące z zaburzeniami defekacji i sposoby terapii

W dokumencie przedstawiono proponowany protokół biofeedbacku zawierający takie elementy, jak: edukacja pacjenta, korekta pozycji ciała w trakcie defekacji i modyfikacja nawyków (skracanie czasu pobytu i redukcja liczby wizyt w toalecie), monitorowanie badaniami manometrycznymi skurczu i relaksacji zwieraczy, trening symulowanej defekacji za pomocą testu wydalania balonu. Ponadto omówiono współistniejące z DDs patologie i sposoby ich leczenia (tab. 1).