Rycina 1. Algorytm postępowania w przypadku pacjenta z przewlekłymi zaparciami i objawami sugerującymi zaburzenia wypróżniania (dyssynergia)

Grupa ekspercka przedstawiła algorytm postępowania z pacjentem z chronicznym zaparciem i objawami mogącymi sugerować dyssynergizm defekacji lub zespół jelita drażliwego (ryc. 1).

Kluczowe zagadnienia w diagnostyce i terapii zaburzeń defekacji

• Autorzy silnie rekomendują badanie per rectum jako element diagnostyczny wykluczający inne patologie: szczeliny, hemoroidy, kamienie kałowe, zespół obniżenia dna miednicy, nowotwór odbytnicy. Badanie per rectum jest rekomendowane w ocenie funkcji zwieraczy.
• Zaburzenia defekacji mogą być rezultatem parcia, nieprawidłowej relaksacji oraz paradoksalnego skurczu mięśnia zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego.
• Wymagane badania diagnostyczne to anorektomanometria i test wydalania balonu.
• Ważne pierwsze zalecenia to dbanie o konsystencję stolca, przyjmowanie odpowiedniej pozycji w toalecie i wypracowanie nawyków związanych z wypróżnianiem.
• Biofeedback powinien obejmować 5-6 sesji z terapeutą; jego celem jest nauka koordynacji anorektalnej, doprowadzenie do dobrego napięcia zwieraczy, ćwiczenie czucia i wydalania balonu.
• Podstawowymi testami monitorującymi biofeedback są manometria i test wydalania balonu.
• Defekografia może być wskazana u pacjentów, u których zawiodły konserwatywne metody leczenia (bio­feedback).
• Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być podejmowana na podstawie objawów, testów dodatkowych i oceny psychologa.
• Większość pacjentów z anatomicznymi zmianami strukturalnymi nie wymaga leczenia chirurgicznego (wynika to z dużej częstości występowania tych zaburzeń u pacjentów bez objawów, niskiego poziomu dowodów skuteczności leczenia operacyjnego oraz ryzyka związanego z zabiegiem).
• Pacjentów kwalifikowanych do operacji należy uprzedzić o ryzyku powikłań oraz korzyściach wynikających z zabiegu, ponieważ często ryzyko przewyższa potencjalne korzyści.
• Kwalifikacja pacjentów z rektocele do operacji zależy od objawów, stopnia rektocele i wypełnienia stolcem zachyłka; wypadanie pochwy jest silniejszym wskazaniem do zabiegu niż istnienie samego rektocele.
• Ocena stosowania toksyny botulinowej u pacjentów z DDs jest negatywna; osiągane dzięki tej metodzie rezultaty są krótkotrwałe i nie rozwiązują problemu.

Komentarz autorski

Epidemiologia zespołów utrudnionej defekacji jest niedoszacowana. Wydaje się, że dolegliwości związane z utrudnioną defekacją występują u coraz liczniejszej grupy pacjentów. Zespół DDs jest u większości pacjentów nierozpoznawany i leczony dietą oraz powszechnie stosowanymi lekami przeczyszczającymi. Przedstawione przez autorów zalecenia dotyczące badań diagnostycznych w DDs są w warunkach polskich niestety mało realne do realizowania, przede wszystkim z powodu słabej dostępności do anorektomanometrii. Zgadzamy się z autorami wytycznych ACG w kwestii istotności diagnostycznej wywiadu z pacjentem, a szczególnie badania per rectum, które ma silne zalecenie w diagnostyce DDs. Według naszych obserwacji pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami defekacji na poziomie czucia w odbytnicy często mają poszerzoną odbytnicę, przy badaniu wypełnioną masami stolca, przy czym nie czują przy tym potrzeby jego oddania. Na uwagę zasługuje zalecenie wprowadzenia protokołu biofeedbacku. U naszych pacjentów zmodyfikowałybyśmy go, rezygnując z manometrii, opcjonalnie zamiennie wpisując do monitorowania postępów ćwiczeń zwieraczy sfinkterometrię. Jest to uproszczone badanie manometryczne pozwalające na ocenę ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu. Wykonanie go nie wymaga specjalnego przygotowania, z wyjątkiem przypadków, kiedy bańka odbytnicy jest masywnie wypełniona twardymi masami kałowymi – pacjent powinien wówczas wykonać wlewkę doodbytniczą. Badanie trwa kilka minut, jest tanie i dobrze tolerowane przez pacjentów. Przed wykonaniem sfinkterometrii pacjent układa się w pozycji lewobocznej, tak aby mógł rozluźnić wszystkie mięśnie, a następnie wykonać skurcz mięśni zwieraczy bez angażowania innych grup mięśni, na przykład pośladków czy brzucha. Umiejętność relaksacji oraz izolowanego skurczu mięśni zwieraczy jest wykorzystywana w dalszym postępowaniu rehabilitacyjnym i biofeedbacku.

Na potrzeby artykułu znacznie uproszczono również leczenie pacjentów z wypadaniem odbytnicy. Czynników, które bierzemy pod uwagę przy kwalifikacji pacjenta z wypadaniem odbytnicy do konkretnej metody operacyjnej, jest wiele. Ich omówienie przekracza ramy niniejszej publikacji.

Zespoły bólowe

Zespoły proktalgii można zdefiniować jako nawracające epizody bólu odbytu przy braku innych przyczyn bólu wykluczonych na podstawie wywiadu i badań diagnostycznych. Dzieli się je na zespoły przewlekłe i ostre w zależności od czasu trwania bolesnych epizodów.

W diagnostyce proktalgii kluczowe są poniższe zagadnienia:

1. Chroniczny zespół proktalgii charakteryzuje się epizodami nawracającego bólu odbytu trwającego co najmniej 20 minut. Rozpoznaje się go po wykluczeniu innych przyczyn bólu w wywiadzie i w badaniach dodatkowych. Diagnozę potwierdza wzmożone napięcie dźwigaczy.
2. W diagnostyce proktalgii istotniejszy jest czas trwania, a nie częstotliwość ataków bólu.
3. Obecność wzmożonego napięcia dźwigaczy i brak innych przyczyn chorobowych pozwalają rozpoznać zespół mięśni dźwigaczy u pacjentów z chronicznym bólem odbytu.
4. Brak wzmożonego napięcia dźwigaczy i wykluczenie innych chorób pozwala rozpoznać idiopatyczny chroniczny zespół proktalgii.
5. Test wydalania balonu i anorektomanometrię należy przeprowadzić u pacjentów z proktalgią w celu wyselekcjonowania grupy osób do leczenia z zastosowaniem biofeedbacku.

Autorzy rekomendują następujące zasady leczenia chronicznej proktalgii i zespołu mięśni dźwigaczy:

1. Po rozpoznaniu zespołu mięśni dźwigaczy odbytu z nieprawidłową anorektomanometrią rekomendowany jest biofeedback i ćwiczenia mięśni dna miednicy.
2. U pacjentów z zespołem mięśni dźwigaczy przy nieskuteczności biofeedbacku zaleca się elektrostymulację.
3. Nie ma dowodów na korzystne działanie toksyny botulinowej oraz masażu palpacyjnego w leczeniu proktalgii.

Inhalacje z salbutamolu, których dotyczyły publikowane 25 lat temu badania poświęcone leczeniu napadowego bólu odbytu (PF – proctalgia fugax), nie przynoszą efektu u pacjentów, u których ataki trwają powyżej 20 minut.

Proctalgia fugax

Proctalgia fugax charakteryzuje się intensywnymi bólami odbytu trwającymi od kilku sekund do mniej niż 20 minut.

Według ekspertów szczegółowy wywiad i prawidłowe badanie per rectum (niewykazujące istotnych patologii) pozwalają rozpoznać PF. Niemniej obecność wypadających hemoroidów, szczeliny odbytu i innych patologii nie wyklucza tego zaburzenia.

Patofizjologia PF pozostaje nieznana. Zidentyfikowano rzadką wrodzoną postać tego zaburzenia u pacjentów z pogrubieniem zwieracza wewnętrznego odbytu związanym z podwyższonym ciśnieniem spoczynkowym.

Rekomendowane postępowanie to wyjaśnienie, czym jest PF, i uspokojenie pacjenta.