Diagnostyka

Ocena kliniczna powinna identyfikować stany predysponujące do wystąpienia inkontynencji i oceniać nasilenie objawów. Podczas zbierania wywiadu należy zapytać pacjenta o rodzaj, częstotliwość i liczbę incydentów wystąpienia nietrzymania stolca oraz nagłą potrzebę wypróżnienia.

Badanie lekarskie

Badanie przedmiotowe powinno wykluczyć choroby, w których FI ma charakter wtórny. Skrupulatne badanie proktologiczne jest obowiązkowe u każdego pacjenta z FI, nie tylko w celu wykrycia guzów odbytnicy, lecz także by ocenić napięcie zwieraczy odbytu i ruchomość dna miednicy w spoczynku.

Doświadczeni lekarze potrafią podczas badania ocenić napięcie zwieraczy spoczynkowe i skurczowe mięśni zwieraczy, uzyskując wysoką zgodność z wynikami badań obiektywnych (anorektomanometrii). Typowymi cechami FI jest zmniejszone napięcie spoczynkowe zwieraczy odbytu i słaba reakcja skurczowa mięśni zwieraczy.

Testy diagnostyczne

Dostarczają użytecznych informacji funkcjonalnych i strukturalnych, które mogą mieć wpływ na leczenie. Nie ma jednego testu, który można by uznać za złoty standard. Testy czynnościowe (anorektomanometria, badanie wydalania balonu i ocena sensoryczna) oraz badania obrazowe (USG transrektalne i MR) są wobec siebie komplementarne.

Leczenie

Metody zachowawcze (tj. edukacja pacjenta, środki zapobiegające biegunce i ćwiczenia dna miednicy) są bezpieczne, niedrogie i często skuteczne. Dzieci i starsi pacjenci z FI związanym z zaparciami mogą odnieść korzyści ze stosowania środków przeczyszczających, ale dowody dotyczące młodszych osób dorosłych są niewystarczające. W przypadku niektórych procedur inwazyjnych (np. SphinKeeper™) dane na temat bezpieczeństwa i skuteczności też są niewystarczające.

Podsumowanie zaleceń ekspertów dotyczących leczenia nietrzymania stolca

1. Gdy FI towarzyszy biegunka, można zastosować leki przeciwbiegunkowe (np. loperamid, difenoksylat z atropiną, środki wiążące sole żółciowe, leki przeciwcholinergiczne i klonidynę) (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
2. U pacjentów z FI, u których edukacja i środki zachowawcze nie przyniosły pożądanych rezultatów, należy zastosować biofeedback (tj. techniki rehabilitacji dna miednicy z wizualnym lub słuchowym sprzężeniem zwrotnym) (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
3. U wybranych pacjentek, które nie reagują na środki zachowawcze i biofeedback, można rozważyć stosowanie zatyczek odbytu, balonów dopochwowych i innych urządzeń utrudniających wypróżnianie (zalecenie warunkowe, jakość dowodów bardzo niska).
4. Wstrzykiwanie środków wypełniających, takich jak dekstranomer sodu, można rozpatrzyć u wybranych pacjentów z FI, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze lub biofeedback (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
5. Stymulacja nerwów krzyżowych (SNS – sacral nerve stimulation) stanowi opcję terapeutyczną u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim FI, u których nie powiodły się metody zachowawcze, biofeedback i inne tanie techniki o niskim ryzyku (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
6. W ostrych uszkodzeniach zwieraczy odbytu wskazana jest plastyka zwieraczy odbytu (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
7. Wyłonienie stomii definitywnej wykonuje się u pacjentów z ciężkim FI, którzy nie odpowiedzieli na inne terapie (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).

Komentarz autorski

W publikacji pada stwierdzenie, że nietrzymanie stolca bardziej dotyczy kobiet niż mężczyzn, ale różnice są na poziomie 1-2%. W dostępnym piśmiennictwie większość badaczy podkreśla dość duże różnice w występowaniu inkontynencji u kobiet i mężczyzn, co wynika z przebytych porodów i uszkodzeń okołoporodowych na podłożu neurogennym, strukturalnym zwieraczy i mieszanym. Eksperci słusznie zauważają, że objawy inkontynencji często występują dopiero 2-3 dekady po porodzie naturalnym. Jest to zgodne z naszymi obserwacjami. Wynika to z kompensacyjnego działania mięśnia łonowo-odbytniczego, które może niwelować nawet duże uszkodzenia zwieracza zewnętrznego powstałe w trakcie porodu. Metoda SNS, szczególnie przydatna w inkontynencji o pochodzeniu neurogennym, niestety kosztowna, w Polsce jest stosowana sporadycznie, najczęściej w ramach programów naukowych, natomiast w wielu krajach Europy Zachodniej jest refundowana przez państwo.