Komentarz autorski

Każdy z praktykujących koloproktologów i gastroenterologów zetknął się w swojej zawodowej praktyce z pacjentem zgłaszającym przewlekłe bóle w odbycie, któremu „nie potrafił pomóc”. U pacjenta z czynnościowym zespołem bólowym odbytu najczęściej nie znajduje się patologii w badaniu per rectum, dlatego też zdarza się, że krąży on między specjalistami bez właściwego rozpoznania choroby, niejednokrotnie nawet z etykietką osoby psychicznie chorej. W przedstawionych rekomendacjach usystematyzowano kryteria rozpoznawcze chronicznego zespołu bólowego odbytu oraz proctalgia fugax, przedstawiono też zasady leczenia chronicznego zespołu bólowego odbytu i zespołu mięśni dźwigaczy. Autorzy rekomendują test wydalania balonu i anorektomanometrię u pacjentów z proktalgią w celu wyselekcjonowania grupy chorych do leczenia za pomocą biofeedbacku. Test wydalania balonu jest prosty do wykonania, natomiast anorektomanometria, jak już uprzednio wspomniano, jest w Polsce mało dostępna. Z naszych obserwacji wynika, że kluczowy w rozpoznaniu jest wywiad, a także badanie per rectum pozwalające stwierdzić wzmożone napięcie mięśni dźwigaczy lub jego brak. Jako element diagnostyki eliminacyjnej rutynowo zlecamy też pacjentom zdjęcie rentgenowskie dolnego odcinka kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego oraz przednie i boczne zdjęcie kości guzicznej. Według obserwacji własnych, jeżeli ból w odbycie zależy od pozycji ciała, należy jako przyczynę brać pod uwagę przede wszystkim zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie krzyżowo-lędźwiowym lub zmiany w kości guzicznej.

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu jest podobnym do owrzodzenia, podłużnym pęknięciem w linii pośrodkowej, położonym dystalnie od kresy grzebieniastej. W blisko 90% przypadków samoistnie powstające szczeliny są zlokalizowane w linii pośrodkowej tylnej; mogą też występować w linii pośrodkowej przedniej. Boczna lokalizacja szczeliny powinna budzić podejrzenie takich chorób, jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, gruźlica, kiła, zakażenie wirusem HIV, nabyte zespoły obniżonej odporności, choroby dermatologiczne (na przykład łuszczyca) oraz nowotwory odbytu.

Patofizjologia

W wywiadzie pacjent często zgłasza uczucie kaleczenia odbytu w trakcie zaparć lub biegunki. Krwawienie z odbytu jest częste i pojawia się w trakcie wypróżnienia lub po nim, zazwyczaj jest ograniczone do niewielkiej ilości jasnej krwi widocznej na papierze toaletowym. Przewlekła szczelina odbytu powstaje w wyniku braku gojenia owrzodzenia zależnego od skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu i wtórnego niedokrwienia.

Postaci kliniczne

Ostra szczelina odbytu wygląda jak proste pęknięcie anodermy w kanale odbytu. Autorzy definiują przewlekłą szczelinę odbytu jako szczelinę, która się nie zagoiła w czasie >8-12 tygodni. Charakteryzuje się pogrubieniem brzegów, obrzękiem i włóknieniem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, co może być widoczne w dnie szczeliny. Typowe cechy towarzyszące przewlekłym szczelinom to brodawka wartownicza (przerost fałdu) na dystalnym brzegu szczeliny oraz przerost brodawki kanału odbytu proksymalnie od szczeliny. Fałd skórny jest często opisywany przez pacjentów jako bolesny hemoroid, natomiast powiększoną brodawkę można uwidocznić w badaniu endoskopowym. Charakterystycznym objawem klinicznym szczeliny odbytu jest ból w trakcie wypróżnienia, który może się utrzymywać również po defekacji. Krwawienie z odbytu jest częstym objawem, pojawia się w trakcie wypróżniania lub po jego zakończeniu i zazwyczaj jest ograniczone do śladu jasnej krwi na papierze toaletowym.

Eksperci tak definiują przewlekłą szczelinę:

• szczelina trwająca powyżej 8-12 tygodni z dodatkowymi zmianami o typie obrzęku i włóknienia
• utrzymujące się, niepoddające się leczeniu owrzodzenie związane ze zwiększonym napięciem zwieraczy oraz wtórnym niedokrwieniem.

Leczenie

Typowe leczenie jest ukierunkowane na zmiękczenie mas kałowych oraz redukcję napięcia zwieraczy w celu poprawy ukrwienia tej okolicy.

Pierwszym krokiem terapii może być zastosowanie nasiadówek, włączenie do diety preparatów błonnika i ewentualnie aplikowanie maści przeciwbólowych lub przeciwzapalnych. Takie postępowanie umożliwia wyleczenie blisko połowy pacjentów z ostrą szczeliną odbytu.

Przewlekła szczelina odbytu jest często leczona za pomocą leków stosowanych miejscowo, takich jak antagoniści kanałów wapniowych lub nitraty. W przeglądzie piśmiennictwa Cochrane dotyczącym sposobów leczenia przewlekłej szczeliny odbytu stwierdzono, że miejscowe stosowanie nitrogliceryny jest tylko nieznacznie skuteczniejsze od placebo – 48,9% vs 35,5%. W przypadku antagonistów kanałów wapniowych, do których należy nifedypina, odsetek wyleczeń mieścił się w zakresie 67-90%; u 70% osób uzyskano trwałe wyleczenie. Objawy niepożądane to głównie ból głowy u 20%, co u 10% pacjentów skutkowało przerwaniem leczenia. Z powodu niewielkiej liczby kontrolowanych badań nie ma dostatecznych danych, aby stwierdzić, że leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych są skuteczniejsze w leczeniu szczeliny odbytu niż placebo. Działania niepożądane, takie jak ból głowy, zdarzają się rzadziej niż przy stosowaniu nitratów.

Doustne przyjmowanie antagonistów kanałów wapniowych może być równie skuteczne jak leczenie miejscowe tymi lekami, co sugeruje, że ważniejszy jest rodzaj leku niż droga podania (wyleczenie uzyskano u 90% pacjentów przy stosowaniu miejscowym vs 76% przy doustnym). Działania niepożądane obejmowały ból głowy i obrzęki podudzi i nie występowały częściej przy stosowaniu doustnym. Dotychczas nie przeprowadzono badań z długoterminową obserwacją, które potwierdzałyby niską nawrotowość zaburzenia po leczeniu tą grupą leków.

Procedury minimalnie inwazyjne

Ostrzyknięcie toksyną botulinową A w dawce 5-100 j. jest skuteczniejsze od placebo w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu, chociaż wadą metody jest bolesność przy iniekcji w okolicy odbytu. Nie ma zaleceń dotyczących stosowanej dawki, dokładnego miejsca podania, liczby powtórzeń zabiegu oraz skuteczności. Według przeglądu Cochrane zastosowanie toksyny botulinowej ma niewielką przewagę nad placebo.

Podanie miejscowe nitratów może wzmocnić efekt leczenia toksyną botulinową u pacjentów z przewlekłą szczeliną odbytu oporną na inne formy terapii. Czynniki zwiększające skuteczność leczenia obejmują: płeć żeńską, dobrą tolerancję pierwszego podania toksyny oraz niższy wskaźnik masy ciała. Pacjentów, u których podanie toksyny botulinowej nie doprowadziło do wyleczenia, należy zakwalifikować do operacji bocznej sfinkterotomii wewnętrznej (LIS – lateral internal sphincterotomy).

Na podstawie dostępnych dowodów i pomimo ograniczeń w jakości badań autorzy wytycznych stwierdzają, że nieinwazyjne leczenie miejscowe przy zastosowaniu antagonistów kanałów wapniowych powinno być pierwszym etapem terapii przewlekłej szczeliny odbytu. Bardziej inwazyjne postępowanie – zastosowanie toksyny botulinowej – pomimo niepewnej skuteczności warto rozważyć, by uniknąć leczenia operacyjnego, tj. sfinkterotomii.

Leczenie chirurgiczne