Wewnętrzna boczna sfinkterotomia to procedura przecięcia włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego do wysokości szczytu szczeliny lub do linii grzebieniastej. Może być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, dolędźwiowym lub miejscowym. Wydaje się operacją z wyboru w leczeniu szczelin przewlekłych niepoddających się terapii zachowawczej. Odsetek wyleczeń wynosi od 94% do 98%. Oczywista jest przewaga tej procedury nad niekontrolowanym zabiegiem dywulsji; udowodniono wyższy odsetek wyleczeń i niższe ryzyko inkontynencji przy jej zastosowaniu. Jest ona również skuteczniejsza od leczenia miejscowego niezależnie od podanego leku oraz od iniekcji. Nie stwierdzono różnicy w wynikach leczenia między otwartą i zamkniętą sfinkterotomią, dlatego może być preferowane wykonanie niewielkiego nacięcia. Po operacjach LIS może wystąpić inkontynencja, co skłania chirurgów do poszukiwania alternatywnych metod zabiegowych.

Kontrolowana dylatacja przy użyciu balonu pneumatycznego wydaje się alternatywą dla LIS. Stwierdzono również, że ginekolog, korzystając z narzędzi ginekologicznych, mógłby leczyć szczeliny odbytu niepoddające się leczeniu zachowawczemu bez odsyłania pacjentek do chirurga. Pomimo tych danych skierowanie na leczenie operacyjne jest rozważane w większości przypadków, szczególnie że LIS jest operacją bezpieczną i skuteczną. Wewnętrzną boczną sfinkterotomię należy bardzo ostrożnie stosować u pacjentów z obniżonym ciśnieniem w kanale odbytu, które zwykle można zdiagnozować w czasie badania palpacyjnego. W tej grupie pacjentów zaleca się operację z przesunięciem płata lub plastyką V-Y.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wskazane jest leczenie zachowawcze, a operacja LIS powinna być stosowana z wielką ostrożnością. Leczeniem pierwszego rzutu w przewlekłej szczelinie odbytu powinno być zastosowanie antagonistów kanałów wapniowych; rola iniekcji toksyny botulinowej nie jest określona. LIS można rozważyć u pacjentów z ograniczonym zaawansowaniem choroby, z prawidłowym ciśnieniem spoczynkowym i skurczowym w kanale odbytu.

Najistotniejsze zagadnienia terapii

1. W pierwszym rzucie leczenia należy stosować miejscowo leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych (silna rekomendacja, jakość dowodów niska).
2. Toksynę botulinową można podać pacjentom, u których leczenie antagonistami kanałów wapniowych nie przyniosło efektu, lub jako alternatywę dla terapii tymi lekami (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
3. Wewnętrzną boczną sfinkterotomię jako leczenie chirurgiczne z wyboru należy zastosować u pacjentów, u których terapia przewlekłej szczeliny odbytu metodami niechirurgicznymi okazała się nieskuteczna (silna rekomendacja, jakość dowodów silna).

Komentarz autorski

Rycina 2. Algorytm leczenia zachowawczego szczeliny odbytu

Wszystkie dostępne algorytmy europejskie dotyczące leczenia szczeliny odbytu są zgodne co do stosowania wstępnego leczenia zachowawczego. Skuteczność zaleceń dietetycznych, zmiany stylu życia, a także miejscowych leków jest wysoka. Według nas ważnym elementem warunkującym postępowanie terapeutyczne jest wstępna ocena napięcia zwieracza wewnętrznego. W przypadku wzmożonego napięcia zasadne jest stosowanie wymienionych przez autorów wytycznych leków z grupy antagonistów kanałów wapniowych (diltiazem), niemniej w grupie pacjentów z obniżonym lub prawidłowym napięciem mięśni zwieraczy takie leczenie jest nielogiczne. W tej grupie stosuje się miejscowe preparaty gojące, np. kwas hialuronowy. W przedstawionym przez nasz zespół algorytmie dotyczącym leczenia szczelin jest uwzględniony podział na dwie grupy pacjentów: z podwyższonym i prawidłowym napięciem zwieraczy (ryc. 2).

Większość badaczy jest zgodna, że LIS jest zabiegiem z wyboru w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego. Zgadzamy się też z autorami wytycznych, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy sfinkterotomią zamkniętą i otwartą w wynikach terapii oraz w zakresie wystąpienia powikłań.

Choroba hemoroidalna

Guzki krwawnicze (hemoroidy wewnętrzne) są anatomicznymi strukturami naczyniowymi pokrytymi błoną śluzową. Stanowią integralną składową mechanizmu czucia w kanale odbytu i zachowania kontynencji. Objawy kliniczne wiążą się z ich powiększeniem, wysuwaniem poza kanał odbytu i bezbolesnym krwawieniem. Obowiązuje 4-stopniowa klasyfikacja choroby hemoroidalnej oparta na stopniu ich wypadania. Eksperci rozróżniają hemoroidy zewnętrzne zlokalizowane dystalnie od linii zębatej, pokryte nabłonkiem płaskonabłonkowym. Stają się one bolesne, jeśli rozwinie się w nich ostra zakrzepica.

Autorzy wytycznych ujęli podstawowe koncepcje dotyczące hemoroidów w następujące punkty:

1. Główne objawy hemoroidów wewnętrznych to bezbolesne krwawienie i wypadanie poza kanał odbytu. Rozpoznanie wymaga wykluczenia innych stanów, które mogą powodować podobne objawy.
2. Hemoroidy wewnętrzne klasyfikuje się na podstawie objawów: hemoroidy I stopnia nie wypadają; hemoroidy II stopnia wypadają, ale samoistnie ulegają odprowadzeniu; hemoroidy III stopnia wypadają i wymagają ręcznego odprowadzenia; hemoroidy IV stopnia są nieodprowadzane i znajdują się na zewnątrz kanału odbytu. W hemoroidach zewnętrznych może dojść do zakrzepicy w wyniku powstania skrzepu w żyłach okołoodbytowych.

Zalecenia ekspertów dotyczące leczenia hemoroidów

1. Leczenie pierwszego rzutu w przypadku objawowych hemoroidów obejmuje modyfikację diety polegającą na odpowiedniej podaży płynów i błonnika oraz edukację pacjenta mającą na celu zminimalizowanie wysiłku przy defekacji (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
2. U pacjentów z ostrą zakrzepicą hemoroidów zewnętrznych (do 4 dni) korzystne jest wycięcie lub nacięcie i usunięcie skrzepliny (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
3. Objawowe hemoroidy wewnętrzne stopnia I i II przy nieskuteczności terapii zachowawczej można leczyć za pomocą procedur wykonywanych w gabinecie, takich jak gumkowanie. Procedury alternatywne obejmują koagulację podczerwienią, skleroterapię oraz koagulację dwubiegunową (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
4. W przypadku objawowych hemoroidów III stopnia rekomendowane są zabiegi wykonywane pod kontrolą dopplerowską, takie jak podwiązanie tętnicy hemoroidalnej; ich skuteczność jest porównywalna z hemoroidektomią (zalecenie warunkowe, jakość dowodów bardzo niska).

Komentarz autorski

W zachodnim piśmiennictwie stosuje się podział na hemoroidy wewnętrzne i zewnętrzne. Pod pojęciem hemoroidów zewnętrznych rozumiemy sploty żylne okołoodbytowe, a tworzące się w nich skrzepliny to zakrzepy brzeżne. Hemoroidy wewnętrzne zaś to połączenia tętniczo-żylne o strukturze ciał jamistych. Choroba hemoroidalna wstępnie powinna być leczona zachowawczo. W mało zaawansowanej chorobie hemoroidalnej eksperci rekomendują: zabieg Barrona (zakładanie gumek), fotokoagulację podczerwienią, skleroterapię i koagulację dwubiegunową. Fotokoagulacja podczerwienią jest stosowana przez polskich lekarzy sporadycznie. Eksperci nie odnoszą się w zaleceniach do zabiegów laserowych, które w naszym kraju są coraz częściej stosowane. Klasyczny zabieg zakładania gumek na hemoroidy ma swoje stałe miejsce w leczeniu mało zaawansowanych etapów choroby hemoroidalnej w prawie wszystkich światowych algorytmach. Również w Polsce jest najczęściej stosowaną metodą małoinwazyjną leczenia choroby hemoroidalnej we wczesnych etapach zaawansowania. Kontrowersyjne jest stwierdzenie, że hemoroidektomia klasyczna ma podobne wyniki jak operacja sposobem DGHAL (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation; zamknięcie tętnicy hemoroidalnej pod kontrolą czujnika Dopplera). Na podstawie własnych doświadczeń możemy stwierdzić, że DGHAL mimo niewątpliwych zalet (bezbólowy przebieg, szybka rekonwalescencja i powrót do aktywności zawodowej) ma też wady (wysoki koszt i wysoka nawrotowość).

Nietrzymanie stolca

Termin „inkontynencja” obejmuje mimowolne oddawanie stolca i gazów. Częstość występowania nietrzymania stolca (FI – fecal incontinence) w społeczeństwie wzrasta wraz z wiekiem i waha się od 2,2% do 25%, a w Stanach Zjednoczonych wynosi około 9%. Zaburzenie to jest definiowane jako mimowolna utrata stałego lub płynnego kału, w tym objaw brudzenia bielizny.

Według pozaszpitalnych analiz epidemiologicznych do nietrzymania stolca predysponują: starszy wiek, biegunka (częste lub luźne stolce), parcie na odbyt, zaparcia (rzadkie stolce, twarda konsystencja) oraz nietrzymanie moczu. Kobiety częściej niż mężczyźni zgłaszają FI, ale różnice są niewielkie (1-2%). Porodowe uszkodzenie zwieracza odbytu może powodować FI, chociaż częściej zaburzenie to powstaje 2-3 dekady po porodzie naturalnym. Inne choroby predysponujące do nietrzymania stolca to te, które powodują zmiany w konsystencji stolca, choroby ośrodkowego układu nerwowego (demencja i udar), obwodowego układu nerwowego (obwodowa neuropatia cukrzycowa, uszkodzenie rdzenia kręgowego i anomalie miednicy) oraz choroby zapalne jelit.