dr n. med. Justyna Janocha-Litwin

lek. Kamil Stępień

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon

W marcu 2024 roku World Health Organization (WHO) wydała zaktualizowane wytyczne dotyczące zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus). Dokument liczący blisko 185 stron zawiera szczegółowe informacje dotyczące profilaktyki, diagnostyki, opieki i leczenia pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV¹. Priorytetowymi obszarami wytycznych są:

• rozszerzenie dostępu do leczenia oraz diagnostyki nieinwazyjnej włóknienia wątroby
• poszerzenie i uproszczenie wskazań do leczenia ciężarnych z zakażeniem HBV
• wykorzystanie diagnostyki typu point-of-care (POC; tj. bezpośrednio w miejscu opieki nad pacjentem) w kierunku HBV (w tym wiremii HBV DNA) oraz w kierunku koinfekcji wirusowym zapaleniem wątroby typu D (HDV – hepatitis D virus)
• uproszczenie dostępu do usług medycznych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest wywoływane przez otoczkowego DNA wirusa zapalenia wątroby typu B. Zewnętrzna otoczka zawiera silnie immunogenny antygen HBs (HBsAg – HBV surface antigen). W rdzeniu zbudowanym z antygenu HBc jest zamknięta dwuniciowa, kolista kowalencyjna cząsteczka DNA wirusowego (cccDNA – covalently closed circular) wraz z polimerazą DNA. Zdolność wirusa do wytwarzania kolistego cccDNA oraz integracji części materiału genetycznego, z pomocą odwrotnej transkryptazy, z DNA hepatocytu uniemożliwia całkowitą eradykację wirusa z organizmu. Niestety istnieje też ryzyko reaktywacji zakażenia nawet po eliminacji HBsAg (tzw. utajone zakażenie HBV).

Według danych WHO na świecie żyje około 296 mln osób z przewlekłym aktywnym zakażeniem HBV i około 2 mld z zakażeniem utajonym². Blisko połowa zakażonych osób żyje w regionach endemicznych, w Azji Centralnej i Południowo-Wschodniej oraz w Afryce Subsaharyjskiej. Szacuje się, że w Polsce około 320 000 osób jest przewlekle zakażonych HBV.

Rezerwuarem wirusa jest wyłącznie człowiek. Wirus jest przenoszony poprzez kontakt przezskórny lub śluzówkowy z zakażonymi płynami ustrojowymi, takimi jak krew, nasienie, wydzielina z pochwy i szyjki macicy, mleko matki. Do zakażenia może dojść również podczas procedur medycznych, wykonywania tatuażu, piercingu, a także drogą kontaktów seksualnych i przez dożylne stosowanie środków odurzających³. W niektórych regionach endemicznych istotną drogą nabycia zakażenia jest też transmisja wertykalna z matki na dziecko w czasie porodu lub, znacznie rzadziej, w czasie ciąży. Zakażenie, do którego dochodzi w młodszym wieku, charakteryzuje się około 90% ryzykiem przejścia w formę przewlekłą.

Choroba może się manifestować różnorodnie – od bezobjawowej infekcji do ciężkiej przewlekłej choroby wątroby i do raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma). Ostre zakażenie jest zazwyczaj chorobą samoograniczającą, może przebiegać bezobjawowo lub objawowo z gorączką, żółtaczką, ogólnym osłabieniem, bólami mięśniowymi, a nawet jako piorunująca niewydolność wątroby (szczególnie w superinfekcji HBV/HDV)⁴. Przewlekłe zakażenie, definiowane jako utrzymująca się przez minimum 6 miesięcy obecność antygenu HBs we krwi, charakteryzuje się długotrwałą aktywnością zapalną i postępującym uszkodzeniem wątroby z następowym włóknieniem miąższu i ostatecznie przebudową marską z wszelkimi jej powikłaniami. Utajone zakażenie HBV oznacza niewykrywalny HBAg we krwi, przy dodatnich przeciwciałach anty-HBc total skierowanych przeciwko cccDNA zintegrowanemu z hepatocytami wykrywanymi we krwi. Farmakologiczna immunosupresja lub współistnienie schorzeń immunosupresyjnych u pacjenta stwarza ryzyko reaktywacji zakażenia HBV rozumiane jako ponowne pojawienie się wiremii we krwi i dodatniego wyniku HBsAg. U blisko 20% osób z zapaleniem wątroby typu B rozwijają się objawy pozawątrobowe, tj. kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, krioglobulinemia bądź neuropatie obwodowe⁵.

Wirus zapalenia wątroby typu D to defektywny wirus RNA (wiroid) z otoczką zbudowaną z HBsAg, który może się replikować jedynie w obecności HBV. Rozróżnia się koinfekcję (jednoczesne zakażenie HBV i HDV) oraz nadkażenie nosiciela HBV. Pacjenci z koinfekcją HBV/HDV są bardziej narażeni na rozwój ciężkiego zapalenia wątroby, zaostrzenia istniejącej wcześniej choroby wątroby – aż do ostrej niewydolności wątroby wymagającej przeszczepienia narządu, a także na szybszą progresję do marskości wątroby oraz większe ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego⁶.

W dalszej części artykułu przedstawimy skrótowo najważniejsze wytyczne WHO, uzupełniając je komentarzami dotyczącymi ich realizacji w warunkach polskich na podstawie zaleceń Polskiej Grupy Ekspertów HBV i programu lekowego terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B^7,8.

Profilaktyka

Podstawową formę profilaktyki zakażenia HBV stanowią powszechne, populacyjne szczepienia przeciwko wirusowi. Eksperci WHO utrzymali dotychczasowe zalecenia obowiązujące od 2009 roku:

• wszystkie noworodki powinny otrzymać pierwszą dawkę szczepienia tak szybko, jak to możliwe, optymalnie w ciągu 24 godzin od urodzenia
• podanie dawki szczepienia w ciągu 24 godzin powinno być wskaźnikiem skuteczności programów szczepień, a systemy raportowania i monitorowania powinny zostać wzmocnione, aby poprawić jakość danych
• po dawce urodzeniowej należy podać kolejne 2 lub 3 dawki szczepienia podstawowego w kolejnych miesiącach życia.

W Polsce od 1996 roku wszystkie noworodki są szczepione przeciwko HBV; dodatkowo w latach 2000-2011 realizowano tzw. uzupełniające szczepienia młodzieży w wieku 14 lat. Ponadto jest to szczepienie obowiązkowe bezpłatne dla osób szczególnie narażonych w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi z grup ryzyka zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych i zalecane płatne dla osób, które wcześniej się nie zaszczepiły⁹.

Profilaktyka zakażeń wertykalnych HBV

Formą profilaktyki zakażeń wertykalnych są badania ciężarnych w kierunku HBV. Wszystkie kobiety w ciąży, a także nastoletnie dziewczęta powinny być przebadane w kierunku kiły i zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), powinny mieć oznaczony antygen HBs minimum raz, możliwie wcześnie w trakcie ciąży (zalecenie silne, niski poziom dowodów).