W Polsce obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, w którym badanie HBsAg jest obowiązkowe w I i III trymestrze ciąży¹⁰.

Ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia HBV wynosi 5-15%. Do większości zakażeń wertykalnych dochodzi w okresie okołoporodowym. Głównym czynnikiem ryzyka transmisji jest replikacja HBV.

Według zaktualizowanego dokumentu WHO, jeśli jest możliwość oznaczenia HBV DNA lub antygenu HBe, to profilaktykę dizoproksylem tenofowiru (TDF) zaleca się kobietom z wiremią HBV DNA >200 000 j.m./ml lub dodatnim wynikiem w kierunku antygenu HBe – optymalnie od II trymestru ciąży do porodu lub do ukończenia cyklu szczepień ochronnych u noworodka (zalecenie silne, umiarkowany poziom dowodów). Jeżeli zaś nie ma możliwości oznaczenia HBV DNA oraz antygenu HBe, należy rozważyć profilaktykę zakażenia wertykalnego TDF u wszystkich ciężarnych z dodatnim wynikiem antygenu HBs, optymalnie od II trymestru ciąży do czasu rozwiązania lub ukończenia cyklu szczepień ochronnych u noworodka (zalecenie warunkowe, niski poziom dowodów).

Wszystkie powyższe interwencje powinny być stosowane jako uzupełnienie minimum 3-dawkowego (w tym dawka urodzeniowa) schematu szczepień ochronnych u noworodków i niemowląt.

Polska Grupa Ekspertów HBV na podstawie zaleceń z 2018 roku rekomenduje oznaczenie wiremii HBV DNA na przełomie II i III trymestru ciąży, a w przypadku wysokiej wiremii (>200 000 j.m./ml) zaleca podawanie TDF w III trymestrze ciąży oraz rozważenie rozwiązania ciąży cięciem elektywnym⁷.

Niezależnie od wiremii HBV DNA noworodek matki zakażonej HBV powinien w ciągu pierwszych 12 godzin życia otrzymać immunoglobulinę anty-HBs oraz pierwszą dawkę szczepionki przeciwko HBV. Realizacja polskiego programu lekowego dotyczącego zakażenia HBV jest spójna z powyższymi rekomendacjami, gdyż do programu mogą zostać zakwalifikowane kobiety w III trymestrze ciąży z wiremią HBV DNA >200 000 j.m./ml, jeśli lekarz uzna to za zasadne⁸. W Polsce nie ma problemów z dostępem do oznaczania HBV DNA ani z zakwalifikowaniem się do programu lekowego oraz uzyskaniem odpowiedniej profilaktyki okołoporodowej dla noworodka matki zakażonej HBV. W związku z tym ryzyko zakażeń wertykalnych nie stanowi u nas problemu w porównaniu z krajami rozwijającymi się.

Diagnostyka

Podstawowym narzędziem diagnostycznym zakażenia HBV zalecanym przez WHO jest oznaczenie antygenu HBs w surowicy (testy laboratoryjne: enzymatyczny test immunologiczny ELISA [enzyme-linked immunosorbent assay], chemiluminescencyjny test immunologiczny CLIA [clinical laboratory improvement amendments] lub szybki test diagnostyczny RDT [rapid diagnostic test]). Istotnymi badaniami dodatkowymi są również: oznaczanie antygenu HBe oraz swoistych przeciwciał anty-HBs, anty-HBe i anty-HBc.

Antygen HBc nie pojawia się w surowicy, ale możliwe jest jego pośrednie oznaczenie poprzez kompleks związany z antygenem rdzeniowym „c” – HBcrAg (wspólny kompleks białkowy do syntezy HBc, HBe, białka p22c). Niemniej obecnie metody jego oznaczania nie są wystandaryzowane i powszechnie dostępne. Wykorzystuje się je wyłącznie do badań naukowych.

Badania przesiewowe powinny być wykonywane wśród osób z grup wysokiego ryzyka, które obejmują między innymi: osoby mieszkające i/lub pozostające w kontaktach seksualnych z osobami zakażonymi HBV, pracowników seksualnych, mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, osoby transpłciowe, ludności rdzenne, więźniów, a także migrantów z krajów endemicznego występowania HBV.

Eksperci WHO utrzymali zalecenie wykonania badania DNA HBV PCR (jakościowo lub ilościowo) po uzyskaniu dodatniego wyniku oznaczenia antygenu HBs jako preferowaną strategię określenia wiremii oraz oceny pod kątem kwalifikacji do leczenia i dalszego jego monitorowania (zalecenie silne, dowody o umiarkowanej pewności).

Nowością w rekomendacjach jest zalecenie, by po uzyskaniu dodatniego wyniku na obecność antygenu HBs, „odruchowo” (reflex testing) oznaczać wiremię HBV DNA. Można to osiągnąć przez laboratoryjne, automatyczne badanie HBV DNA z wykorzystaniem tej samej próbki krwi lub klinicznie poprzez niezwłoczne pobranie próbki krwi po uzyskaniu dodatniego wyniku w RDT (zalecenie warunkowe, dowody o niskiej pewności).

Skutkuje to skróceniem czasu diagnostyki i czasu do włączenia leczenia, zmniejsza koszty w systemie ochrony zdrowia i ogranicza konieczność dodatkowych wizyt w ośrodkach zdrowotnych.

Kolejną innowacją w tegorocznych rekomendacjach jest wprowadzenie badań point-of-care, czyli w miejscu przebywania pacjenta. Badanie amplifikacji kwasów nukleinowych HBV DNA w miejscu sprawowania opieki nad pacjentem może być użyte alternatywnie dla testów laboratoryjnych (wykonywanych w laboratorium poza ośrodkiem zdrowia) w celu kwalifikacji do terapii i monitorowania jej wyników (zalecenie warunkowe, niski poziom dowodów).

Takie postępowanie może umożliwić decentralizację badań laboratoryjnych, poprawić stosowanie się pacjentów do zaleceń i kontrolowanie postępów terapii u osób, które mogą zniknąć z obserwacji klinicznej, a także obniżyć koszty diagnostyki i leczenia. Podobne zalecenia, oparte na silnych dowodach, randomizowanych badaniach klinicznych i dużych kohortach, eksperci WHO wprowadzili już dla innych chorób zakaźnych, takich jak gruźlica, HIV i zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV – hepatitis C virus).

Postępowanie diagnostyczne zakażenia HBV w Polsce nie odbiega od rekomendowanego przez WHO. Zaleca się oznaczanie HBsAg, a najlepiej przeciwciał anty-HBc total w celu wykluczenia/potwierdzenia utajonego zakażenia HBV, szczególnie w grupie osób poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu z uwagi na możliwość reaktywacji zakażenia HBV i kwalifikację do programu lekowego profilaktyki reaktywacji zakażenia HBV. Diagnostyka w kierunku zakażenia HBV powinna być realizowana w grupach ryzyka (opisane powyżej), a najlepiej u każdej osoby w ramach badania profilaktycznego. W Polsce jest możliwość bezpłatnego badania HBsAg na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Diagnostyka i dalsze leczenie odbywają się w poradni chorób zakaźnych.

Eksperci WHO utrzymali zalecenie stosowania wskaźnika stosunku aminotransferazy asparaginowej do liczby płytek krwi (APRI – aspartate aminotransferase to platelet ratio index) jako preferowany nieinwazyjny test do oceny obecności znacznego zwłóknienia lub marskości wątroby u dorosłych w warunkach ograniczonych możliwości finansowych. Elastografia (transient elastography; Fibro­Scan^®) może być preferowanym badaniem nieinwazyjnym w warunkach, w których jest dostępna, a koszt badania nie stanowi większego ograniczenia (silne zalecenie, dowody o umiarkowanej pewności).

W tegorocznej edycji zaleceń WHO wskazano wartości graniczne istotnego zwłóknienia. Dowody istotnego zwłóknienia (≥F2 w 5-punktowej skali METAVIR) powinny się opierać na wyniku APRI >0,5 lub wartości elastografii >7,0 kPa, a rozpoznanie marskości wątroby (F4 według METAVIR) należy ustalić na podstawie kryteriów klinicznych (nadciśnienie wrotne: żylaki przełyku z krwawieniem lub bez niego, wodobrzusze, żółtaczka, rumień dłoniowy, bóle stawowe, obrzęki obwodowe) lub wyniku APRI >1,0, lub elastografii >12,5 kPa (dorośli: mocne zalecenie, umiarkowany stopień dowodów; młodzież: silne zalecenie, niski poziom dowodów).

W zaleceniach WHO z 2015 roku nieinwazyjne testy oceniające poziom zwłóknienia wątroby również były preferowane w stosunku do biopsji wątroby, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach¹¹. W obecnej edycji rekomendacji wartości graniczne dla nieinwazyjnych testów oceniających stopień zwłóknienia wątroby obniżono, co skutkuje redukcją odsetka osób z wynikami fałszywie ujemnymi, ale jednocześnie wpływa na uzyskiwanie większej liczby wyników fałszywie dodatnich.

Osoby z dodatnim wynikiem na obecność antygenu HBs powinny być ocenione pod kątem obecności antygenu HBe i wiremii HBV DNA. Wśród dodatkowych badań należy uwzględnić: aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase), aminotransferazy asparaginowej (AspAT – aspartate aminotransferase) i fosfatazy zasadowej (ALP – alkaline phosphatase), stężenie bilirubiny całkowitej i albumin, czas protrombinowy, a także morfologię krwi obwodowej. Należy ocenić stopień zwłóknienia wątroby metodami nieinwazyjnymi: testami APRI, Fibrosis-4 (FIB-4) lub FibroTest albo za pomocą pomiaru sztywności wątroby w elastografii FibroScan^®. Wśród innych badań dodatkowych należy wymienić USG jamy brzusznej, stężenie α-fetoproteiny oraz badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (ocena pod kątem obecności żylaków przełyku i żołądka).