W Polsce od kilku lat w miarę dostępu do nieinwazyjnych metod oceny włóknienia wątroby rezygnuje się z konieczności potwierdzenia zapalenia i włóknienia w badaniu histopatologicznym wycinka wątroby. Wyjątek stanowią pacjenci z podejrzeniem innych schorzeń wątroby. Od 2018 roku w kryteriach kwalifikacyjnych programu leczenia HBV alternatywnie dla potwierdzenia zmian zapalnych w bio­ptacie wątroby można się opierać na ocenie sztywności tkanki wątrobowej >7 kPA. Niestety metody laboratoryjne FIB-4 i APRI nie są uwzględnione w kryteriach włączenia do leczenia. Dostęp do badań elastograficznych wzrósł znacząco w ostatnich latach i jest to metoda dostępna niemalże w każdym ośrodku sprawującym opiekę nad pacjentami zakażonymi wirusami hepatotropowymi. Badania obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny), endoskopowe, uzupełniające i kontrolne badania krwi są realizowane zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów HBV oraz wytycznymi European Association for the Study of the Liver (EASL)¹².

Nową rekomendacją WHO jest zalecenie oznaczania przeciwciał w kierunku zakażenia HDV u wszystkich osób z obecnym w surowicy antygenem HBs (zalecenie warunkowe, dowody o bardzo niskiej wartości).

Jeśli przeciwciała anty-HDV są dodatnie, diagnostykę należy poszerzyć o oznaczenie wiremii HDV RNA (zalecenie warunkowe, dowody o niskiej wartości).

Oznaczanie przeciwciał anty-HDV priorytetowo należy wykonać u zakażonych HBV:

• pochodzących z krajów endemicznego występowania HDV
• osób z zaawansowaną chorobą wątroby
• osób leczonych z powodu HBV, u których podejrzewa się zakażenie HDV (np. niska wiremia HBV DNA z wysokimi aktywnościami aminotransferaz)
• osób o podwyższonym ryzyku zakażenia HDV, np. hemodializowanych, zakażonych HCV, HIV, przyjmujących dożylne środki odurzające, pracowników seksualnych, mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).

Dodatkową strategią promującą diagnostykę HDV może być odruchowe/automatyczne (reflex testing) badanie przeciwciał anty-HDV (i w razie wskazań HDV RNA) u osób z dodatnim wynikiem HBsAg (warunkowa rekomendacja, niski poziom dowodów).

Wirus zapalenia wątroby typu D jest małym, defektywnym wirusem RNA, który może replikować jedynie w obecności HBV. W związku z tym do zakażenia HDV dochodzi wyłącznie w postaci koinfekcji HBV/HDV lub nadkażenia osoby już zakażonej HBV. HDV przenosi się drogą krwiopochodną i kontaktów seksualnych. Zakażenia płodu i około­porodowe są rzadkie, ale możliwe. Według WHO wirusem jest zakażonych ok. 4,5% osób z przewlekłym zakażeniem HBV (z obecnym HBsAg), od ok. 3% w Europie do ok. 6% w Afryce¹³. HDV występuje endemicznie m.in. w Afryce Środkowej, Azji Środkowej, Europie Wschodniej, rejonie Amazonii, na wyspach Oceanu Spokojnego. Pro­blemem diagnostycznym zakażenia HDV jest niski wskaźnik oznaczania przeciwciał anty-HDV, także w krajach rozwiniętych, co prowadzi do niedodiagnozowania osób chorych, a także braku dobrych jakościowo danych epidemiologicznych. Koinfekcja HBV/HDV wiąże się z szybszą progresją choroby wątroby do marskości.

Do niedawna jedyną formą leczenia zakażenia HDV pozostawał pegylowany interferon α. Terapia jest skuteczna jedynie w ok. 30% i obarczona licznymi działaniami niepożądanymi oraz przeciwwskazaniami do jej prowadzenia. W 2020 roku European Medicines Agency (EMA) dopuściła do leczenia HDV bulewirtyd (BLV)¹⁴. Lek nie został zaakceptowany przez Food and Drug Administration (FDA). Syntetyczny lipoproteid blokuje przyłączenie HBsAg do receptora NTCP wejścia do komórki.

Powszechne oznaczanie przeciwciał anty-HDV u osób z dodatnim wynikiem w kierunku HBsAg ma umożliwić wykrywanie zakażeń, wczesną diagnostykę i leczenie, przerwanie transmisji oraz ocenę dalszego rokowania, a w przyszłości powstanie nowych metod terapii. Podobnie jak w diagnostyce HBV badania „odruchowe” mają skrócić czas diagnostyki i zmniejszyć koszty.

W Polsce epidemiologia koinfekcji HBV/DNA nie jest do końca poznana, powstały opracowania w ramach badań naukowych dotyczące regionalnych niedużych populacji pacjentów. W najnowszej publikacji dotyczącej populacji pacjentów z HBsAg z Górnego Śląska odnotowano wykrycie przeciwciał anty-HDV u 3,4% osób¹⁵. Wytyczne programu lekowego HBV nie uwzględniają diagnostyki w kierunku HDV, podobnie jak zalecenia Grupy Ekspertów HBV z 2018 roku. Nie ma również żadnego programu lekowego leczenia HDV, preparaty pegylowanego interferonu α są trudno dostępne, a bulewirtyd w ogóle nie jest dostępny.

Leczenie

Rekomendacje WHO z 2024 roku wprowadziły nowe zalecenia dotyczące wskazań i kwalifikacji do leczenia przewlekłego zakażenia HBV u osób, u których przez ≥6 miesięcy obserwuje się obecność antygenu HBs. Obejmują one dorosłych i młodzież ≥12 lat, w tym kobiety w ciąży i w wieku reprodukcyjnym, u których:

• stwierdzono istotne zwłóknienie wątroby (≥F2) na podstawie wskaźnika APRI >0,5 lub sztywności wątroby >7,0 kPa w badaniu elastografii, lub z potwierdzoną marskością wątroby (F4) (na podstawie kryteriów klinicznych lub wartości wskaźnika APRI >1,0, lub sztywności wątroby w elastografii >12,5 kPa), niezależnie od wiremii HBV DNA bądź aktywności AlAT (dorośli: silne zalecenie, umiarkowany poziom dowodów; młodzież: silne zalecenie, niski poziom dowodów)

lub

• wiremia HBV DNA wynosi >2000 j.m./ml i aktywność AlAT znajduje się powyżej górnej granicy normy (>30 j./l dla mężczyzn i chłopców, >19 j./l dla kobiet i dziewcząt). U młodzieży należy wykazać podwyższenie aktywności AlAT dwukrotnie w odstępie 6-12 miesięcy (dorośli: silne zalecenie, dowody o dużej [HBV DNA >20 000 j.m./ml] i małej pewności [HBV DNA 2000-20 000 j.m./ml]; młodzież: zalecenie warunkowe, niski poziom dowodów),

lub

• stwierdza się obecność koinfekcji (np. HIV, HDV, HCV), wywiad rodzinny obciążony rakiem wątrobowokomórkowym, immunosupresja (np. przewlekła glikokortykosteroidoterapia, chemioterapia, stan po przeszczepieniu narządów litych), choroby współistniejące (np. cukrzyca, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby) lub pozawątrobowa manifestacja zakażenia (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń krwionośnych) niezależnie od wyniku wskaźnika APRI, HBV DNA i aktywności AlAT (dorośli: silne zalecenie, umiarkowany poziom dowodów; młodzież: zalecenie warunkowe, niski poziom dowodów),

lub

• w przypadku braku możliwości oznaczenia wiremii HBV DNA: przewlekle podwyższona aktywność AlAT (definiowana jako AlAT powyżej górnej granicy normy w ciągu 6-12 miesięcy), niezależnie od wyniku wskaźnika APRI (dorośli i młodzież: warunkowe zalecenie, bardzo niski poziom dowodów).

Podstawowymi celami leczenia zakażenia HBV są: ograniczenie skutków przewlekłego stanu zapalnego, zahamowanie i niekiedy zmniejszenie zwłóknienia wątroby oraz ograniczenie rozwoju marskości wątroby z wszelkimi powikłaniami, do zgonu włącznie. Pośrednie cele to: normalizacja biochemicznych wskaźników uszkodzenia wątroby, poprawa jakości życia, wydłużenie życia, zahamowanie pozawątrobowych manifestacji zakażenia HBV oraz ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa wśród ludzi.