Na podstawie aktualnie dostępnych danych uznaje się, że osoby zakażone HBV z ujemnym antygenem HBe, prawidłową aktywnością AlAT, niską wiremią HBV DNA (<2000 j.m./ml) i brakiem lub łagodnym zwłóknieniem wątroby są obciążone bardzo niskim ryzykiem progresji choroby i związanej z tym śmiertelności, dlatego stosowanie leków przeciwwirusowych może im nie przynieść dodatkowych korzyści.

Tabela 1. Aktualne kryteria kwalifikacji do programu lekowego dla chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce⁸

Realia polskiego programu lekowego HBV obowiązującego od 2022 roku, który zapewnia bezpłatną terapię, leki i opiekę specjalistyczną dla pacjentów, opierają się na innych rekomendacjach wskazań do leczenia HBV (tab. 1). Uproszczenie kryteriów leczenia zgodnie z zaleceniami WHO do pacjentów z istotnym włóknieniem ≥F2 nieza­leżnie od wiremii HBV DNA oraz aktywności AlAT i uwzględnienie tych rekomendacji w innych światowych, europejskich dokumentach towarzystw naukowych, w tym polskich, to zapewne kwestia czasu.

Wybór leku

Eksperci WHO utrzymali zalecenie o niestosowaniu w terapii analogów nukleotydów z niską barierą genetyczną – lamiwudyny, adefowiru, telbiwudyny. Stosowanie tych leków może doprowadzić do rozwoju oporności (silne zalecenie).

Nowe zalecenia:

• u dorosłych, młodzieży i dzieci (>2 lat), u których terapia przeciwwirusowa jest wskazana, preferuje się leczenie analogami nukleozydowymi/nukleotydowymi o wysokiej barierze genetycznej – dizoproksylem tenofowiru (TDF) i entekawirem (ETV). Alternatywnie, jeśli nie można zastosować monoterapii TDF, można zlecić połączenia lekowe TDF + lamiwudyna (3TC) lub TDF + emtrycytabina (FTC) (zalecenie silne, umiarkowany poziom dowodów)
• ETV lub alafenamid tenofowiru (TAF), jeśli wskazane jest leczenie, są zalecane u osób z osteoporozą i/lub przewlekłą chorobą nerek oraz u dzieci i młodzieży (ETV >2 lat; TAF >12 lat) (silne zalecenie, umiarkowany poziom dowodów).

Zastosowanie TDF lub ETV w leczeniu zakażenia HBV było rekomendowane już w 2015 roku. Wcześniejsze, częste podawanie lamiwudyny, adefowiru i telbiwudyny doprowadziło do rozwoju oporności wirusa na te leki, a w konsekwencji do nieskuteczności leczenia i dalszej progresji choroby wątroby. Należy również dodać, że w koinfekcji HIV/HBV lekami pierwszego wyboru spośród nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI – nucleoside reverse transcriptase inhibitors) powinny być TDF + 3TC, TDF + FTC lub TAF w połączeniu z innym NRTI w wybranych grupach chorych (przewlekła choroba nerek, osteoporoza).

Aktualny polski program lekowy zaleca stosowanie preparatów pegylowanego interferonu α u pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do tej terapii. W zaleceniach programowych niestety nadal figuruje również lamiwudyna, choć nie jest już powszechnie stosowana. Głównymi lekami dostępnymi w terapii HBV są obecnie tenofowir w formie dizoproksylu (TDF) oraz entekawir. Niestety alafenamid tenofowiru, nowocześniejsza wersja tenofowiru, nie jest dostępny w Polsce dla pacjentów zakażonych HBV.

Wydaje się, że praktyka kliniczna jest zgodna z najnowszymi światowymi wytycznymi, natomiast polski program lekowy wymaga aktualizacji, aby uwzględniał dostępne i aktualne opcje terapeutyczne. Obecnie nie ma trudności w realizacji programów lekowych ani długich kolejek oczekujących pacjentów. Głównymi warunkami dostępu do leczenia pozostają kryteria kwalifikacyjne określone w programie.

Monitorowanie pacjentów zakażonych HBV

W przypadku osób otrzymujących leczenie zaleca się kontrolę co najmniej raz w roku. W tym celu należy przeprowadzić nieinwazyjne testy (APRI lub elastografia), by ocenić stadium choroby i postęp włóknienia lub marskości wątroby, oznaczyć aktywność AlAT (i AspAT w przypadku APRI), HBV DNA (gdy dostępne są testy DNA HBV), HBsAg i HBeAg/anty-HBe (silne zalecenie, dowody o umiarkowanej pewności).

Częstsze monitorowanie w trakcie leczenia (co 3-6 miesięcy w pierwszym roku) można przeprowadzać:

• u osób z bardziej zaawansowaną chorobą (marskość wątroby skompensowana lub zdekompensowana)
• w pierwszym roku leczenia w celu oceny odpowiedzi na terapię i jej przestrzegania
• jeśli przestrzeganie leczenia budzi obawy
• u osób współzakażonych wirusem HIV i u osób z niewydolnością nerek (zalecenie warunkowe, dowody o bardzo niskiej pewności).

Osoby, które obecnie nie spełniają kryteriów terapii przeciwwirusowej, mogą być kontrolowane corocznie pod kątem postępu choroby oraz AlAT i HBV DNA (zalecenie warunkowe, dowody o niskiej pewności).

Rutynowe monitorowanie w kierunku HCC z USG jamy brzusznej i badaniem α-fetoproteiny co 6 miesięcy jest zalecane dla:

• osób z marskością wątroby, niezależnie od wieku lub innych czynników ryzyka (silne zalecenie, dowody o umiarkowanej pewności)
• osób z historią rodzinną HCC (silne zalecenie, dowody o umiarkowanej pewności)
• osób w wieku >40 lat, jeśli nie ma historii rodzinnej HCC lub dowodów na marskość wątroby (warunkowe zalecenie, dowody o niskiej pewności).

Kontrola pacjentów zakażonych HBV odbywa się obligatoryjnie w ramach programu leczenia co 3 miesiące z regularnym wykonywaniem badań krwi i USG jamy brzusznej raz w roku (pacjenci z marskością wątroby co 6 miesięcy). Natomiast pacjenci bez wskazań do terapii co najmniej raz w roku odbywają konsultację specjalistyczną z wykonaniem badań krwi i USG.

Podsumowanie

W 2024 roku WHO opublikowała najnowsze wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami zakażonymi wirusem HBV. Są to globalne zalecenia, które uwzględniają również sytuacje w krajach rozwijających się, gdzie dostęp do diagnostyki i leczenia jest ograniczony. Wytyczne te mają na celu uproszczenie procedur medycznych, zwłaszcza w miejscach o trudnym dostępie do zasobów medycznych. Opracowane zostały na podstawie najnowszych badań naukowych, więc możemy się spodziewać, że wkrótce inne renomowane towarzystwa, takie jak EASL czy Polska Grupa Ekspertów HBV, zaktualizują swoje rekomendacje.