Implikacje praktyczne

Personel medyczny powinien identyfikować pacjentów zagrożonych anafilaksją i przepisywać im AAI (najlepiej 2 urządzenia – zgodnie z wytycznymi European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Pacjenci i opiekunowie muszą wiedzieć, jak rozpoznać objawy anafilaksji i jak prawidłowo używać AAI. Ponadto trzeba pamiętać, by urządzenie to zawsze było przy pacjencie. Dostępne są już także inne formy podania, np. donosowa epinefryna (zatwierdzona w niektórych krajach).

Zalecenie 7

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową i ryzykiem anafilaksji zaleca się poza podstawową instrukcją obsługi autowstrzykiwacza z epinefryną wdrożenie kompleksowego szkolenia z zakresu rozpoznawania wstrząsu anafilaktycznego oraz stosowania tego urządzenia.

Anafilaksja stanowi zagrożenie życia, a epinefryna – jak już zaznaczono – pozostaje lekiem z wyboru. Ważna jest umiejętność szybkiego rozpoznania objawów i natychmiastowego podania leku.

Implikacje praktyczne

Tabela 3. Wskazania do przepisania autowstrzykiwacza z epinefryną (AAI) w IgE-zależnej alergii pokarmowej

Szkolenia powinny być kierowane nie tylko do pacjentów i ich opiekunów, lecz także do nauczycieli, współpracowników i rówieśników – zwłaszcza w przypadku dzieci i młodzieży. Edukacja powinna obejmować: objawy anafilaksji, kroki postępowania (działanie według planu), praktyczne ćwiczenia z użyciem wstrzykiwacza demonstracyjnego (trenażera) AAI. W tabeli 3 przedstawiono wskazania do przepisania AAI.

Swoista immunoterapia alergenowa

Zalecenie 8

U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową, którzy kwalifikują się do swoistej immunoterapii alergenowej (AIT – allergen‐specific immunotherapy), zaleca się jej prowadzenie pod nadzorem zespołu klinicznego mającego doświadczenie w immunoterapii pokarmowej oraz w leczeniu jej działań niepożądanych i anafilaksji.

Swoista immunoterapia alergenowa polega na podawaniu alergenu pacjentowi uczulonemu, dlatego niesie ze sobą ryzyko wywołania reakcji alergicznych o różnym, nieprzewidywalnym nasileniu. Choć AIT ogólnie jest uznawana za bezpieczną (zgodnie z najnowszym przeglądem systematycznym), wcześniejsze dane wskazywały na wyższy odsetek reakcji alergicznych u pacjentów poddawanych doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi (POIT – peanut oral immunotherapy) w porównaniu z osobami uczulonymi stosującymi jedynie dietę eliminacyjną (choć porównanie to może nie być idealne). Ryzyko reakcji, w tym anafilaksji, jest największe na początku terapii i w fazie zwiększania dawki, dlatego te etapy powinny zachodzić w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych z dostępem do odpowiednich zasobów, sprzętu oraz personelu przeszkolonego w leczeniu reakcji alergicznych o każdym stopniu ciężkości. Zespół prowadzący AIT powinien być przeszkolony, korzystać ze standardowych protokołów i być gotowy do dostosowania terapii w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.

Implikacje praktyczne

Swoista immunoterapia alergenowa powinna być oferowana pacjentom z potwierdzoną IgE-zależną alergią pokarmową, u których korzyści przewyższają ryzyko. Badania nad AIT (drogą doustną, podjęzykową i przezskórną) wykazują większą skuteczność metody u dzieci w wieku przedszkolnym niż u starszych dzieci i dorosłych. Rozpoczęcie i zwiększanie dawki AIT (szczególnie drogą doustną i podjęzykową) powinno się odbywać w warunkach klinicznych, gdzie można rozpoznać i leczyć anafilaksję. Rekomendacja ta dotyczy nie tylko preparatów zatwierdzonych przez organy rejestracyjne. Pacjentom poddawanym AIT należy przepisać autowstrzykiwacz z epinefryną (AAI), a edukacja na temat rozpoznawania i leczenia reakcji alergicznych jest niezbędna. Zaleca się unikanie kofaktorów (np. wysiłku fizycznego po przyjęciu alergenu, podawania w trakcie infekcji).

Ważna jest także decyzja podejmowana wspólnie z pacjentem i jego rodziną – należy rozważyć nie tylko skuteczność w zakresie odczulenia, lecz także oczekiwania długoterminowe (czy celem jest spożywanie alergenu, czy tylko ochrona przed przypadkową ekspozycją), wpływ terapii na styl życia oraz gotowość do codziennego przyjmowania dawek i unikania kofaktorów.

Immunoterapia ukierunkowana na orzeszki ziemne

Zalecenie 9

U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się stosowanie doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi (POIT) w celu uzyskania odczulenia.

Alergia na orzeszki ziemne oraz konieczność ich unikania mogą istotnie negatywnie wpływać na życie pacjentów i ich rodzin. Opisywano m.in. wzmożony lęk, ograniczenia społeczne i obniżoną jakość życia. Doustna immunoterapia orzeszkami ziemnymi może zwiększyć próg reaktywności u uczulonych pacjentów i zmniejszyć ryzyko reakcji na przypadkową ekspozycję tak długo, jak trwa leczenie. Jak na razie nie uzyskano jednoznacznych dowodów na trwałą tolerancję lub remisję alergii dzięki POIT. Produkt do doustnej immunoterapii orzeszkami ziemnymi uzyskał już zatwierdzenie European Medicines Agency (EMA), brytyjskiej Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) oraz amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA) i jest dostępny komercyjnie w niektórych krajach Europy, w tym w Wielkiej Brytanii, i w USA.

W przeglądzie systematycznym uzyskano umiarkowaną jakość dowodów dotyczących skuteczności POIT w indukowaniu odczulenia. Na przykład względne ryzyko (RR – relative risk) dla POIT wynosiło 11,94 (95% CI: 1,76-80,84) w porównaniu z unikaniem alergenu lub placebo. Uwzględniając jedynie badania o niskim ryzyku błędu systematycznego, RR dla POIT wynosiło 49,98 (95% CI: 7,04-355,2) w porównaniu z unikaniem alergenu i 27,36 (95% CI: 6,97-107,38) w odniesieniu do placebo. W analizach podgrup wiekowych odnotowano: u dzieci <4 lat RR = 35 (95% CI: 5,07-247,57), u dzieci w wieku 4-17 lat RR = 8,23 (95% CI: 3,59-18,86) w porównaniu z placebo. Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność POIT u dorosłych, dlatego dla tej grupy nie wydano rekomendacji.