Implikacje praktyczne
Immunoterapia swoista dla alergii na mleko krowie może być rozważana u dzieci z utrzymującą się alergią na mleko – najlepiej po pewnym czasie obserwacji, by wykluczyć spontaniczne ustąpienie alergii. Nie ma zarejestrowanego produktu do przeprowadzenia tego postępowania; najczęściej stosuje się świeże mleko. Jak w przypadku innych OIT należy zalecić unikanie kofaktorów w sposób indywidualny.
Leczenie biologiczne
Zalecenie 14
U pacjentów z IgE-zależną alergią pokarmową zaleca się stosowanie omalizumabu w celu uzyskania odczulenia.
W metaanalizie wykazano, że omalizumab ma korzystny wpływ na uzyskanie odczulenia wobec uczulającego pokarmu (RR = 2,17; 95% CI: 1,22-3,85), niemniej nie stwierdzono istotnego wpływu na długoterminowe utrzymanie tego efektu. W badaniu Outmatch oceniano skuteczność omalizumabu jako monoterapii w podwyższaniu progu reakcji na orzeszki ziemne oraz inne często uczulające pokarmy (nerkowiec, jajo, mleko). Uzyskano następujące wyniki: 67% pacjentów leczonych omalizumabem tolerowało ≥600 mg białka orzeszków ziemnych bez objawów ograniczających dawkę w porównaniu z 7% w grupie placebo. Podobne wyniki uzyskano dla innych pokarmów (bez objawów po ≥1000 mg białka): nerkowiec 41% vs 3%, mleko 66% vs 10%, jajo 67% vs 0%. Częstość działań niepożądanych była podobna w obu grupach. Na podstawie tych wyników omalizumab został zatwierdzony przez FDA i zarejestrowany w USA do leczenia IgE-zależnej alergii pokarmowej u dzieci od 1 roku życia.
W żadnym innym kraju (w tym w Europie) omalizumab ani inne leki biologiczne nie są obecnie dopuszczone do leczenia alergii pokarmowej.
Implikacje praktyczne
Omalizumab może być stosowany w leczeniu IgE-zależnej alergii pokarmowej, jeśli jest dostępny. Obecnie jest dopuszczony do użytku tylko w USA. Lek jest kosztowny. Według obowiązującej rejestracji omalizumab jako opcja postępowania nie zastępuje unikania uczulającego pokarmu ani posiadania leków ratunkowych (AAI, leki przeciwhistaminowe, salbutamol). Długoterminowa skuteczność nie jest znana, szczególnie jeśli nie wprowadza się pokarmów do diety ani nie stosuje OIT. Po zaprzestaniu leczenia efekt może się cofnąć.
Podsumowanie
Alergia pokarmowa ma ogromny wpływ na życie pacjentów i ich rodzin. Kluczowe znaczenie ma precyzyjna diagnostyka i możliwość leczenia modyfikującego przebieg choroby. We wszystkich przypadkach konieczne są: właściwa dieta, unikanie alergenów, ale spożywanie tolerowanych pokarmów (najlepiej ustalone we współpracy ze specjalistą dietetykiem), zapewnienie leków ratunkowych (AAI, doustne leki przeciwhistaminowe, wziewny salbutamol) oraz pomoc psychologiczna.
W zakresie leczenia immunomodulacyjnego omalizumab został zatwierdzony w USA do leczenia IgE-zależnej alergii pokarmowej u dzieci ≥1 roku życia oraz dorosłych. Immunoterapia swoista może być zalecana w alergii na: orzeszki ziemne, jaja i mleko. W przypadku alergii na orzeszki ziemne dodatkowo rozważa się SLIT i EPIT, ale nie są one powszechnie dostępne.
Zalecenia te zostały opracowane zgodnie z metodologią GRADE przez szeroki zespół ekspertów, klinicystów i przedstawicieli pacjentów. Opierają się one na systematycznym przeglądzie literatury wykonanym przez niezależny zespół badawczy. Wśród jego głównych ograniczeń należy wymienić wysokie ryzyko błędu systematycznego większości badań, różnorodne metody i wyniki badań. Nie uwzględniono immunoterapii dla innych alergenów (np. orzechy drzewne, sezam, brzoskwinia) oraz immunoterapii w zespole białek przenoszących lipidy (LTP – lipid transfer protein) (np. dla brzoskwini), który w niektórych częściach Europy jest główną przyczyną ciężkiej anafilaksji.
Wnioski
Po potwierdzeniu rozpoznania alergii pokarmowej zależnej od IgE pierwszym krokiem powinno być przekazanie informacji o uczulającym alergenie i sposobach jego unikania, wydanie odpowiedniego zalecenia dietetycznego umożliwiającego zachowanie zbilansowanej diety oraz kontynuację spożywania bezpiecznych pokarmów, które mogły być wcześniej niepotrzebnie wyeliminowane.
Niezbędne są także: przepisanie leków ratunkowych do leczenia przypadkowych reakcji alergicznych, sporządzenie pisemnego planu postępowania w razie reakcji, edukacja pacjenta i opiekunów w zakresie rozpoznawania objawów reakcji alergicznej i prawidłowego podania leków, w tym epinefryny domięśniowo za pomocą autowstrzykiwacza.
Dodatkowo w niektórych przypadkach konieczne może być wsparcie psychologiczne, zastosowanie leczenia immunomodulacyjnego, takiego jak immunoterapia swoista (AIT) lub leczenie biologiczne. W szczególności w przypadku alergii na orzeszki ziemne zaleca się doustną immunoterapię, a immunoterapię podjęzykową i przezskórną jedynie się sugeruje. W odniesieniu do alergii na jaja i mleko doradza się wyłącznie immunoterapię doustną, i to zwykle po ukończeniu 4 roku życia, kiedy prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia alergii jest już niższe. Omalizumab również jest zalecany jako leczenie IgE-zależnej alergii pokarmowej od 1 roku życia, jednak do tej pory został dopuszczony jedynie w Stanach Zjednoczonych. Skuteczne postępowanie w alergii pokarmowej wymaga wspólnego podejmowania decyzji przez lekarza, pacjenta i jego rodzinę.
Nie wydano rekomendacji w odniesieniu do immunoterapii wobec innych pokarmów (np. orzechy drzewne, sezam, owoce, warzywa, ryby) ze względu na niewystarczającą ilość danych.