Implikacje praktyczne
Po rozpoznaniu alergii na orzeszki ziemne (zgodnie z wytycznymi EAACI dotyczącymi diagnostyki alergii IgE-zależnej) dzieciom i młodzieży (czyli pacjentom <18 roku życia) należy zaproponować POIT w celu zwiększenia progu reaktywności w trakcie leczenia. Po zakończeniu terapii możliwe jest przejście z POIT do spożywania orzeszków ziemnych w „warunkach rzeczywistych” w celu utrzymania efektu terapeutycznego. Pacjenci powinni mieć przepisany autowstrzykiwacz z epinefryną (AAI) oraz – w zależności od potrzeby – lek przeciwhistaminowy doustny i/lub wziewny salbutamol. Rodziny należy dokładnie przeszkolić w zakresie rozpoznawania i leczenia reakcji alergicznych i anafilaksji. Zalecenia dotyczące przerw w dawkowaniu (np. podczas infekcji) oraz unikania kofaktorów (wysiłek fizyczny, gorący prysznic, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ]) przed podaniem dawki i po jej zastosowaniu powinny być formułowane indywidualnie.
Zalecenie 10
U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się stosowanie przezskórnej immunoterapii (EPIT – epicutaneous immunotherapy) w celu osiągnięcia odczulenia, o ile jest ona dostępna.
Ze względu na częste działania niepożądane doustnej immunoterapii alergenowej (OIT – oral immunotherapy) – szczególnie ze strony przewodu pokarmowego – poszukuje się alternatywnych dróg podania mniejszych dawek alergenu, takich jak droga przezskórna. Choć wyniki badań są zróżnicowane, ogólnie EPIT pozwala osiągnąć mniejsze dawki tolerowane niż OIT, ale również zwiększa próg reaktywności i chroni przed skutkami przypadkowej ekspozycji. Przezskórna immunoterapia była dobrze tolerowana – działania niepożądane ograniczały się do reakcji skórnych w miejscu aplikacji plastra, niemniej anafilaksja może wystąpić. Obecnie nie ma jednak produktu EPIT zatwierdzonego przez organy rejestracyjne, dlatego zalecono stosowanie tej terapii warunkowo (jeśli jest dostępna w ramach badań klinicznych).
Implikacje praktyczne
Po zatwierdzeniu i udostępnieniu plastra do EPIT będzie on mógł być stosowany w celu odczulenia pacjentów na orzeszki ziemne. Ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa produkt ten może być szczególnie przydatny u pacjentów nadwrażliwych, z problemami żołądkowo-jelitowymi, lękiem lub nietolerancją działań niepożądanych związanych z OIT. Niemniej pacjenci nadal powinni nosić leki ratunkowe i posiadać pisemny plan działania.
Zalecenie 11
U dzieci i młodzieży z IgE-zależną alergią na orzeszki ziemne zaleca się podjęzykową immunoterapię (SLIT – sublingual immunotherapy) w celu uzyskania odczulenia.
Podjęzykowa immunoterapia wykazuje skuteczność w indukowaniu odczulenia (RR 3,0; 95% CI: 1,04-8,66 w stosunku do placebo), a stosowane dawki alergenu są pośrednie w porównaniu z OIT i EPIT. Profil bezpieczeństwa jest bardzo korzystny – działania niepożądane dotyczą głównie jamy ustnej (świąd, dyskomfort, obrzęk naczynioruchowy). W najnowszych badaniach wykazano wysoką skuteczność i tolerancję SLIT u dzieci w wieku od roku do 4 lat – w grupie wiekowej o największym potencjale immunomodulacyjnym. Podobnie jak w przypadku EPIT obecnie nie istnieje komercyjnie dostępny produkt do SLIT.
Immunoterapia swoista dla alergii na jajo
Zalecenie 12
U dzieci (zwykle powyżej 4 roku życia) i młodzieży z alergią na jajo zależną od IgE zaleca się doustną immunoterapię jajem (egg OIT) w celu osiągnięcia odczulenia.
W przeciwieństwie do alergii na orzeszki ziemne, która utrzymuje się u 70-80% dzieci, alergia na jajo ustępuje samoistnie u 50-60% dzieci w wieku szkolnym. Z tego względu oraz z uwagi na koszty i czas trwania OIT zaleca się ją zazwyczaj od 4 roku życia. Eksperci uznali, że istnieje cięższy fenotyp alergii na jajo, który bywa bardziej uporczywy i może być rozpoznany przed 4 rokiem życia, dlatego nie wyznaczono ściśle dolnej granicy wieku dla rozpoczęcia terapii. W metaanalizie dotyczącej OIT dla jaja wykazano jej skuteczność: RR = 3,43 (95% CI: 2,24-5,27) ogółem, RR = 3,99 (95% CI: 2,55-6,25) względem unikania alergenu, RR = 2,22 (95% CI: 0,96-5,06) w porównaniu z placebo. Niemniej skuteczność takiego postępowania potwierdzono tylko w grupie wiekowej 4-17 lat. Nie ma danych odnoszących się do dorosłych, ponadto jak dotąd nie przeprowadzono badań dla SLIT lub EPIT w alergii na jajo. Nie oceniano wpływu stopnia przetworzenia jaja (pieczenie, gotowanie, surowe) na efekty leczenia, choć może to mieć znaczenie. Jakość dowodów na skuteczność immunoterapii jajem u osób w wieku powyżej 4 lat oceniono jako niską. Ponieważ nie ma zatwierdzonego produktu do immunoterapii alergii na jajo, zalecenia sformułowano z warunkową siłą rekomendacji.
Implikacje praktyczne
U dzieci z potwierdzoną alergią na jajo, zwłaszcza powyżej 4 roku życia i/lub z uporczywą alergią, można zastosować doustną immunoterapię jajem (egg OIT) z użyciem naturalnego produktu spożywczego. Po wprowadzeniu zarejestrowanego produktu może on być preferowany, choć może się wiązać z większymi kosztami i ograniczoną dostępnością. Jak w przypadku POIT należy doradzić unikanie kofaktorów (np. wysiłku, NLPZ) z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji pacjenta.
Immunoterapia swoista dla alergii na mleko krowie
Zalecenie 13
U dzieci (zwykle powyżej 4 roku życia) i młodzieży z alergią na mleko krowie zależną od IgE zaleca się doustną immunoterapię mlekiem (milk OIT) w celu osiągnięcia odczulenia.
Podobnie jak alergia na jajo alergia na mleko krowie często ustępuje samoistnie, zatem zalecenie dotyczy dzieci ≥4 roku życia, z wyłączeniem dorosłych (nie ma danych dla tej grupy). Wszystkie badania OIT z mlekiem były obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, więc nie przeprowadzono metaanalizy z ograniczeniem do badań wysokiej jakości. Skuteczność immunoterapii swoistej dla alergii na mleko krowie oceniono następująco: RR = 6,31 (95% CI: 1,91-20,83) vs unikanie, RR = 21 (95% CI: 1,34-328,86) vs mleko sojowe, RR = 4,61 (95% CI: 0,02-1253,17) vs placebo – brak istotności statystycznej. W grupie dzieci <4 lat oceniono tylko jedno badanie, w którym wykazano skuteczność metody (RR = 3,86; 95% CI: 1,99-7,46). Jakość dowodów oceniono jako niską, co uzasadnia wydanie zalecenia z warunkową siłą rekomendacji.