LBSL objawia się postępującą ataksją, zespołem pozapiramidowo-piramidowym z przeważającym zajęciem kończyn dolnych i chodem bocianim na skutek zajęcia sznurów tylnych rdzenia. Rozwój umysłowy jest najczęściej prawidłowy. Dość charakterystyczny jest obraz MR, który ukazuje liczne okrągłe ogniska w głębokiej istocie białej mózgu, hiperintensywne w sekwencji T2, hipointensywne w T1; w rdzeniu stwierdza się hiperintensywny sygnał T2 w sznurach tylnych (ryc. 5). W MRS obserwuje się w ich obrębie „pik” mleczanów. Podstawą diagnostyki są badania neuroobrazowe i genetyczne.^7,9,10

Leukodystrofia ze znikającą istotą białą (VWM)

VWM jest rzadką chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, wywołaną mutacjami w genach pięcioskładnikowego kompleksu EIF2B inicjującego translację. Najczęściej ma powolny przebieg. U dzieci rozwija się na podłożu hipomielinizacji i opóźnionej mielinizacji. Z czasem dochodzi do postępującej demielinizacji z bezodczynowym ubywaniem osłonek mielinowych i pozornym zagęszczeniem oligodendrocytów w obrazie neuropatologicznym. Rozwój umysłowy jest zwykle prawidłowy lub upośledzony w stopniu lekkim. Choroba może ujawnić się ostro stanem podśpiączkowym lub śpiączką podczas infekcji z gorączką, po silnym stresie emocjonalnym lub urazie głowy. Wraz z częściową poprawą pojawiają się regres psychoruchowy oraz ataksja i inne objawy neurologiczne.

Rycina 6. Leukodystrofia ze znikającą istotą białą (VWM). W sekwencji T2 obustronne zajęcie istoty białej, której sygnał jest zbliżony do sygnału płynu mózgowo-rdzeniowego. Dziewczynka 13-letnia z zespołem pozapiramidowo-móżdżkowym, chorująca od 6 r.ż.

V

Rycina 7. Choroba Alexandra (ALXDRD). W sekwencji T2 widoczne zajęcie istoty białej półkul; przewaga zajęcia płatów czołowych. Dziewczynka 8-letnia z wielkogłowiem, tetraparezą spastyczną z przewagą zajęcia kończyn dolnych, padaczką oraz wyniszczeniem wskutek częstych wymiotów

WM może również przebiegać przewlekle, z powoli pojawiającą się ataksją, zespołem pozapiramidowo-piramidowym i uogólnioną wiotkością – dzieje się to w ciągu lat, a nawet dekad. Odruchy głębokie mogą być osłabione. Objaw Babińskiego obserwuje się niestale i jest to objaw późny. U dorosłych VWM objawia się ataksją, zespołem piramidowym, powoli narastającymi zaburzeniami poznawczymi, rzadziej psychotycznymi.

Obraz zmian w badaniu MR jest bardzo charakterystyczny – obserwuje się obustronne stopniowe znikanie istoty białej począwszy od okolic okołokomorowych; sygnał istoty białej staje się podobny do sygnału płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc. 6).^8-10 Dorosłe chore z VWM mają niekiedy dysplazję jajników i wymagają hormonalnej terapii zastępczej. Taką postać choroby nazwano ovarioleukodystrofią. W Europie i Polsce najczęstsze są mutacje w genie EIF2B5; u jednej z dużych polskich rodzin z Podhala wykryto mutacje genu EIF2B2.

Choroba Alexandra (ALXDRD)

ALXDRD to dziedziczona autosomalnie dominująco, zwykle sporadyczna LD wywołana mutacjami genu GFAP. Spowodowana jest genetycznie uwarunkowaną nieprawidłową funkcją głównych komórek makrogleju – astrocytów, sensu stricto należy więc do astrocytopatii. Patologicznie zmienione białko GFAP odkłada się w cytoplazmie i wypustkach astrogleju jako tzw. włókna Rosenthala (RF – Rosenthal fibers). Masywne spichrzanie tych włókien obserwuje się głównie okołonaczyniowo, okołokomorowo i podwyściółkowo, ale też w całym mózgu. Prowadzi to do zwiększenia masy i rozmiarów mózgu, co skutkuje wielkogłowiem.¹²

U dzieci, u których ALXDRD rozwija się na podłożu hipomielinizacji, można ją łatwo rozpoznać na podstawie charakterystycznego badania MR – przeważającego zajęcia istoty białej płatów czołowych mózgu (ryc. 7). Zależnie od momentu ujawnienia się choroby obserwuje się wielkogłowie prawdziwe (postać wrodzona i wczesnodziecięca) lub względne w stosunku do stwierdzanego zawsze niedoboru wzrostu. ALXDRD postępuje zwykle powoli.

Dzieci z postacią wrodzoną są głęboko upośledzone psychoruchowo i mogą dodatkowo mieć wodogłowie nadnamiotowe wskutek zwężenia wodociągu. U chorych z postacią dziecięcą obserwuje się powoli postępujący zespół spastyczny z przewagą zajęcia kończyn dolnych oraz padaczkę. Rozwój umysłowy jest upośledzony w stopniu lekkim lub umiarkowanym. Chorzy z postacią młodzieńczą, ujawniającą się najczęściej na przełomie 1 i 2 dekady życia, rozwijają się prawidłowo, mają skłonność do krztuszenia się i porannych wymiotów. Może występować niezgrabność ruchowa; niekiedy badanie neurologiczne nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. MR mózgowia może ujawnić charakterystyczne zmiany jeszcze w okresie przedobjawowym, przy okazji badań wykonywanych z innej przyczyny, np. w ramach diagnostyki padaczki lub w celu wykluczenia guza. Stopniowo, niekiedy dopiero po kilku kolejnych latach, rozwija się u nich zespół pozapiramidowo-piramidowy.^11,12 U kilkorga polskich chorych przez wiele lat podejrzewano mózgowe porażenie dziecięce lub niepostępującą encefalopatię z padaczką.

U dorosłych ALXDRD może się objawiać paraparezą spastyczną, otępieniem, zobojętnieniem lub depresją. Neuroobrazowanie nie jest charakterystyczne dla tej postaci choroby, ponieważ zwykle wykazuje niesymetrycznie położone ogniskowe zmiany demielinizacyjne w mózgowiu, w tym w pniu mózgu i istocie białej móżdżku, co może sugerować stwardnienie rozsiane lub zapalenie mózgu. Choroba może przebiegać z okresami poprawy i remisji, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. W tych postaciach konieczna jest diagnostyka molekularna.^1,3,7

Choroba Canavan (CD)

CD to dziedziczona autosomalnie recesywnie LDD z wielkogłowiem, wywołana mutacjami genu ASPA. Jej częstość ocenia się na 1/100 000; częściej występuje wśród Żydów aszkenazyjskich. Charakteryzuje się rozległym zgąbczeniem istoty białej z jej wakuolizacją na skutek rozszczepienia blaszek mieliny. Choroba ujawnia się zazwyczaj w niemowlęctwie lub we wczesnym dzieciństwie – występują wielkogłowie i wiotkość, później obserwuje się regres rozwoju psychoruchowego i rozwój zespołu pozapiramidowo-piramidowego z następowym zespołem opuszkowym. Może wystąpić padaczka. Przebieg jest postępujący, chorzy są całkowicie niesprawni ruchowo, mogą doświadczać napadów padaczkowych; względnie długo zachowany jest jedynie kontakt emocjonalny.

Rycina 8. Choroba Canavan (CD). W sekwencji T2 widoczne obustronne zajęcie istoty białej półkul, najbardziej nasilone podkorowo, nieprawidłowy również sygnał gałek bladych i wzgórz. Dziewczynka 3-letnia z wielkogłowiem, zespołem piramidowo-pozapiramidowym i postępującym regresem rozwoju

Obraz MR wykazuje zajęcie całej istoty białej, łącznie z obszarami podkorowymi, od których proces chorobowy wyraźnie się zaczyna. Zmieniony jest również sygnał z gałek bladych i wzgórz (ryc. 8). W MRS widoczny jest „pik” NAA. Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykrycie NAA w moczu w badaniu GCMS, ewentualnie badanie genetyczne.^7,11-13