Rycina 3. Badanie TK głowy jednofazowe, przekrój osiowy. Widoczne mnogie ogniska krwotoczne w obu półkulach mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe, ognisko stłuczenia w przedniej części lewego płata skroniowego, złamanie kości czaszki i rozlany obrzęk mózgu

Badanie TK uwidacznia ponadto zmiany pourazowe w postaci krwawienia wewnątrzczaszkowego (krwiak przy- i śródmózgowy, krwawienie podpajęczynówkowe) oraz złamań kości czaszki (ryc. 3).

Tabela 2. Czynniki ryzyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego przy prawidłowym badaniu TK

Należy pamiętać, że widoczne w TK nieprawidłowości mogą skutkować wystąpieniem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, ale dotychczas nie ustalono sposobu szacowania wartości ICP na podstawie obrazu tych nieprawidłowości. W grupie pacjentów po urazie tylko 13% z prawidłowym obrazem TK będzie miało nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, ale ryzyko wystąpienia IH rośnie do 60% przy wystąpieniu co najmniej 2 czynników ryzyka wymienionych w tabeli 2¹⁷.

Miejsce w diagnostyce nadciśnienia wewnątrzczaszkowego znajduje również ocena okulistyczna – stwierdzenie uniesienia tarczy nerwów wzrokowych w badaniu dna oczu jest pośrednim dowodem wzmożonego ICP.

Monitorowanie

Główną grupą pacjentów, u których monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego stanowi jeden z podstawowych elementów oceny stanu, są chorzy po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. Chociaż nadciśnienie wewnątrzczaszkowe związane jest z gorszym rokowaniem i większą śmiertelnością, co prowadzi do słusznego wniosku o konieczności monitorowania tego parametru, należy pamiętać, że decyzje terapeutyczne nie mogą być podejmowane na podstawie analizy pomiaru ICP jako izolowanej wartości. Co więcej, w badaniu z randomizacją z udziałem chorych, którzy doznali ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, nie wykazano wyższości opieki opartej na monitorowaniu ICP względem polegającej na diagnostyce obrazowej i ocenie neurologicznej, a kolejne badania nie przynoszą jednoznacznych dowodów^12,15,18.

Wskazaniami do monitorowania ICP u pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym są stan neurologiczny oceniony na <8 punktów w skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) oraz nieprawidłowy wynik badania TK (tj. obecność świeżego krwawienia wewnątrzczaszkowego, ucisk zbiorników podstawy, wklinowanie, obrzęk mózgu), a w przypadku prawidłowego obrazu TK – obecność co najmniej dwóch czynników ryzyka wymienionych w tabeli 2^17,19.

Tabela 3. Klasyfikacja zmian pourazowych w badaniu TK głowy wg Marshalla

Tabela 4. Ocena ryzyka wystąpienia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

 W 2018 r. opracowano zbiór kryteriów opartych na klasyfikacji zmian pourazowych w badaniu TK wg Marshalla (tab. 3) oraz na stanie neurologicznym pacjenta. Spełnienie ≥1 kryterium większego lub ≥2 kryteriów mniejszych nasuwa podejrzenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz sugeruje jego monitorowanie i/lub obniżanie (tab. 4)¹³.

Metody inwazyjne

Inwazyjne pomiary ICP dokonywane są za pomocą specjalnych czujników umieszczanych wewnątrzczaszkowo:

• wewnątrzkomorowo
• śródmiąższowo
• nadtwardówkowo
• podtwardówkowo
• podpajęczynówkowo.

Obecnie za złoty standard pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego uważa się użycie czujnika umieszczonego w jednej z komór bocznych (IVC – intraventricular catheter)^9,11,19. Czujnik wewnątrzkomorowy przekazuje informację o globalnym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, może być wielokrotnie kalibrowany, a w razie potrzeby służy do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego poza jamę czaszki, pełniąc funkcje terapeutyczne. Czujnik śródmiąższowy (IPC – intraparenchymal catheter) uznawany jest za równie wiarygodny sposób monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jego przewagą jest większa łatwość implantacji i mniejsze ryzyko powikłań (w tym infekcyjnych) w związku z brakiem konieczności punktowania układu komorowego. Zmniejsza to z kolei jego wartość względem czujnika wewnątrzkomorowego z powodu braku możliwości drenowania układu komorowego. Z uwagi na mniejszą dokładność czujniki nad- i podtwardówkowe oraz podpajęczynówkowe są obecnie rzadko stosowane.

Przeciwwskazaniem do założenia czujnika ICP są zachowana przytomność pacjenta (GCS >8) i koagulopatie¹⁷.