Metody nieinwazyjne

Nieinwazyjne metody monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego są potencjalnie atrakcyjne z powodu eliminacji powikłań krwotocznych i infekcyjnych związanych z metodami inwazyjnymi. Są mniej kosztowne i nie wymagają zaangażowania specjalisty z zakresu neurochirurgii ani chirurgii urazowej.

Należy jednak zaznaczyć, że żadna z metod nieinwazyjnych nie jest w stanie zastąpić metody inwazyjnej, a ich rola powinna być rozpatrywana w kontekście wstępnej oceny i stratyfikacji ryzyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz konieczności wdrożenia monitorowania metodą inwazyjną^9,11.

Do nieinwazyjnych metod monitorowania należą:

• tomografia komputerowa – szybka metoda na zobrazowanie zmian wewnątrzczaszkowych mogących świadczyć o wzmożonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym
• tomografia rezonansu magnetycznego – w sposób dużo bardziej szczegółowy niż badanie TK uwidacznia tkankę nerwową i uszkodzenia miąższowe, co pozwala wykryć np. rozlany uraz aksonalny; ograniczona dostępność, długi czas badania i konieczność pozostawania w pozycji leżącej (nasilającej ICP) stanowią jednak istotne ograniczenia w ocenie pacjentów w stanie zagrożenia życia
• USG dopplerowskie przezczaszkowe (TCD – transcranial Doppler ultrasonography) – badanie przyłóżkowe, które ocenia zmianę przepływu mózgowego, zwykle w tętnicy środkowej mózgu, związaną ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym; wadą metody jest jej zależność od badającego i brak możliwości uzyskania odpowiedniego okna kostnego u 10-15% chorych
• ocena średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD – optic nerve sheath diameter) – wariant badania USG, w którym mierzy się średnicę osłonki nerwu wzrokowego, tj. przestrzeni wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym i reagującej na zmiany jego ciśnienia w jamie czaszki; w dostępnym piśmiennictwie ocenia się, że ONSD >5 mm sugeruje ICP ≥20 mmHg
• przemieszczenie błony bębenkowej (TMD – tympanic membrane displacement) – w związku z komunikacją przestrzeni podpajęczynówkowej z przestrzenią perilimfatyczną ucha wewnętrznego przez wodociąg ślimaka zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być przenoszone bezpośrednio na płytkę strzemiączka, co powoduje jego przemieszczenie, a w konsekwencji – zmianę położenia błony bębenkowej; w obecnej praktyce klinicznej nie znajduje szerokiego zastosowania ze względu na niskie czułość i specyficzność^9,11,18.

Dodatkowe narzędzia używane w pośredniej ocenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego to:

• ciśnienie parcjalne tlenu w tkance nerwowej (PbtO₂) – ocena ciśnienia parcjalnego tlenu na obszarze ok. 15 mm² tkanki nerwowej wokół umieszczonego w istocie białej mikroczujnika
• saturacja tlenu w żyle szyjnej wewnętrznej (SjvO₂) – ocena zawartości tlenu w krwi żylnej
• mikrodializa mózgu – ocena zmiany składu metabolitów
• EEG.

Leczenie

Kluczowymi aspektami leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są świadomość sytuacji klinicznych, w których może dojść do jego powstania, i wdrożenie szybkich działań mających na celu zmniejszenie ryzyka wtórnego uszkodzenia mózgu. W zależności od przyczyny podstawową terapią może być leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub połączenie obu.

Ponieważ postępowanie w nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym jest przede wszystkim elementem opieki nad pacjentami po urazach, w artykule główne zagadnienia dotyczące terapii zostały przedstawione na podstawie zaleceń dla tej grupy chorych przygotowanych przez Brain Trauma Foundation (BTF) wydaniu 4¹⁵.

Wartości krytyczne

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Leczenie należy wdrożyć przy ICP >22 mmHg. Warto pamiętać, że pacjent może być wklinowany już przy niższych wartościach ICP, a leczenie powinno być oparte na pełnym obrazie badania klinicznego, wyniku TK i wartości ICP.

Ciśnienie perfuzji mózgowej

Optymalna wartość CPP nie została ustalona, uważa się, że znajduje się ona w przedziale 60-70 mmHg. Jednocześnie należy unikać CPP <50 mmHg (ryzyko niedokrwienia) oraz intensywnej płynoterapii i leków presyjnych w celu utrzymywania CPP >70 mmHg, co grozi zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome).

SjvO₂, PbtO₂

Saturacja tlenu w żyle szyjnej wewnętrznej <50% oraz ciśnienie parcjalne tlenu w tkance nerwowej <15 mmHg są wartościami granicznymi, poniżej których wskazane jest leczenie.

Kroki postępowania

Uwaga! Zgodnie z wytycznymi BTF podstawowym celem terapii jest utrzymywanie ICP <22 mmHg i CPP ≥50 mmHg.

Powszechnie uznany sposób postępowania z pacjentami po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym polega na wdrażaniu działań krok po kroku i stopniowej ich intensyfikacji. Poniżej przedstawiono przykładową drabinę leczniczą, która może się jednak różnić w zależności od charakterystyki pacjenta i doświadczeń ośrodka.