Dostęp Otwarty

W polskim piśmiennictwie definicja bólów przebijających pojawiła się w 1997 roku: Bólem przebijającym nazywa się ostry, przemijający, napadowy ból nakładający się na dotychczas istniejące, stałe dolegliwości lub przebijający się podczas skutecznej terapii przeciwbólowej.[5]

Definicje formułowane w następnych latach podkreślały znaczenie poszczególnych cech BP. Dodano, że bóle przebijające powinny być rozpoznawane jedynie u chorych leczonych silnymi opioidami. Wprowadzono rozróżnienie uwzględniające brak lub obecność czynnika prowokującego. W ten sposób wyróżniono bóle epizodyczne (idiopatyczne) – pojawiające się samoistnie, bez uchwytnej przyczyny, i bóle incydentalne – związane z jakimś incydentem wyzwalającym ból. Najczęściej są to aktywności fizyczne (ruchy, kaszel, siadanie, dotyk, defekacja itp.) lub bodźce psycho-socjalne.[6]

Wśród BP wyróżniano też tzw. bóle końca dawki, które występowały regularnie przed porą podania kolejnej porcji analgetyku o przedłużonym działaniu. Powodem pojawiania się bólu końca dawki ma być spadek stężenia analgetyku poniżej stężenia terapeutycznego. Dzieje się tak w przypadkach podania zbyt małej dawki jednorazowej lub zbyt długich okresów pomiędzy dawkami. Można więc ocenić, że ból końca dawki jest wyrazem nieprawidłowego leczenia bólu podstawowego. Stało się to argumentem, żeby ból końca dawki nie był zaliczany do bólów przebijających. Ból końca dawki powinien być traktowany jako sygnał konieczności zwiększenia dawek opioidów lub częstotliwości podawania, a więc weryfikacji leczenia bólu podstawowego.[2]

W piśmiennictwie światowym nie ma pełnej zgodności co do definicji i klasyfikacji bólów przebijających. Systematyczny przegląd wykazał, że istnieje zgodność co do określenia breakthrough pain. Panuje zgoda, że bóle mogą być spowodowane:

  • bezpośrednio przez nowotwór
  • pośrednio przez nowotwór
  • przez choroby współistniejące
  • ich etiologia bywa nieokreślona lub niepewna.

Mechanizm bólów można określić jako: somatyczny, trzewny, neuropatyczny lub mieszany. Powszechnie wyróżnia się podkategorie: ból incydentalny (wywołany) oraz ból spontaniczny lub idiopatyczny (niezależny od bodźców).

Nie ma zgodności co do tego, czy dla rozpoznania bólów przebijających konieczne jest leczenie opioidami bólu podstawowego i jak definiować skuteczność leczenia bólu podstawowego. Nie ma też zgodności co do umiejscowienia bólu końca dawki.[7]

W Zaleceniach Polskiej Unii Onkologii i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej [2009] ból przebijający umieszczony był w kategorii „szczególne rodzaje bólu”. W tej samej kategorii, jako odrębne, umieszczono bóle końca dawki oraz bóle incydentalne. Takie umiejscowienie miało podkreślać odrębność wymienionych kategorii.[8] W wydaniach późniejszych (2011, 2013) ból końca dawki również nie jest zaliczany do bólów przebijających.[9]

Obszerną definicję BP przygotowała Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej [2011, niepublikowane]:

„Bóle Przebijające – BP to napadowe, przemijające bóle pojawiające się samoistnie lub wywołane u chorych leczonych opioidami z powodu utrwalonych bólów pochodzenia nowotworowego”.

Bóle przebijające można rozpoznawać jedynie jako objaw towarzyszący bólom stałym (ból podstawowy), leczonym silnymi opioidami.

BP nie są jednorodną jednostką kliniczną.

W zależności od okoliczności występowania BP wyróżnia się:

  • bóle spontaniczne (idiopatyczne) – niespodziewanie pojawiające się epizody bólu, których wystąpienia nie daje się powiązać z żadnym czynnikiem wyzwalającym
  • bóle incydentalne (wyzwalane) - występujące regularnie w określonych okolicznościach. Praktyczne znaczenie ma rozróżnienie bólów incydentalnych zależnie od czynników wyzwalających:
    • zależne od woli (woluntarne) – czynniki prowokujące ból, poddające się kontroli woli, np. chodzenie, połykanie, defekacja
    • mimowolne – np. kaszel
    • proceduralne – wywołane czynnikami związanymi z zabiegami leczniczymi (np. zmiana opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne itp.).

Epidemiologia

Niejednoznaczność zjawiska BP znajduje odzwierciedlenie także w danych epidemiologicznych. Bóle przebijające w różnych doniesieniach rozpoznawane są u 19 do 95 proc. chorych leczonych z powodu bólów nowotworowych.[6] Taka rozbieżność wynika przede wszystkim z niejednorodnych kryteriów rozpoznania. Innym czynnikiem wpływającym na tak zróżnicowane dane jest fakt, że częstotliwość BP zmienia się wraz z postępem choroby, a także może być zależna od leku używanego do leczenia bólu podstawowego. Porównanie chorych leczonych morfiną o kontrolowanym uwalnianiu i przezskórnym fentanylem wykazało, że BP występują częściej u leczonych morfiną. Może to być związane z bardziej stabilnym poziomem analgetyku podawanego drogą przezskórną.[10]

Duży przegląd piśmiennictwa dotyczący epidemiologii BP wskazuje na szereg czynników wpływających na częstotliwość jego rozpoznawania.

Wykazano, że w populacji kobiet BP raportowane są częściej niż wśród mężczyzn (66 proc. wobec 44 proc.). Jednym z możliwych wyjaśnień tych różnic jest fakt, że u kobiet rak piersi jest najczęściej stwierdzanym nowotworem, a ten związany jest z występowaniem przerzutów do kości, co z kolei jest obarczone bardzo dużym ryzykiem pojawiania się bólów incydentalnych.

Obserwuje się zróżnicowanie danych w zależności od daty publikacji. W latach 1990-1994 oceniano częstotliwość występowania BP na 75 proc. pacjentów, a w ostatnich doniesieniach (2012) już tylko na 49 proc. Taka redukcja częstotliwości rozpoznań odzwierciedla zmiany, jakie zachodziły w definicji BP, także w poziomie wiedzy o mechanizmach powstawania i leczeniu BP.

Zaobserwowano również zróżnicowanie częstotliwości rozpoznań w zależności od miejsca leczenia chorego. Częściej BP rozpoznawane są przez lekarzy hospicjów. Być może zależy to od większego zaawansowania choroby nowotworowej u pacjentów lub też od większej czujności lekarzy w stosunku do tego objawu.