Dostęp Otwarty

Rozpoznanie etiologiczne umożliwia stosowanie elementów leczenia przyczynowego.

Oto przykłady leczenia ukierunkowanego na przyczynę bólów przebijających:

  • leczenie przeciwkaszlowe w przypadkach bólów prowokowanych kaszlem
  • leki przeczyszczające w razie zaparć
  • leczenie drożdżycy błon śluzowych jamy ustnej
  • połykanie leków znieczulających miejscowo przed posiłkami w przypadku podrażnienia przełyku
  • radioterapia lub leczenie chirurgiczne przerzutów do kości
  • neuroliza splotu trzewnego u chorych z rakiem trzustki.

Różnicowanie

W różnicowaniu BP należy uwzględnić przede wszystkim nieefektywne leczenie bólu podstawowego. W tych przypadkach konieczna jest weryfikacja dawkowania opioidów oraz leczenia uzupełniającego.

Zbyt niskie dawkowanie opioidów objawiać się będzie ciągłymi bólami lub bólami końca dawki. W obydwu przypadkach należy zwiększyć dawkowanie albo przez podniesienie dawek jednorazowych, albo zwiększenie częstotliwości podawania. Należy wziąć pod uwagę, że około 10 proc. chorych może wymagać podawania leków o przedłużonym działaniu częściej niż zaleca to producent, np. co 8 godzin, a nie co 12 w przypadku morfiny, oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu i co 48, a nie co 72 godziny w przypadku plastrów z fentanylem. Inną sytuacją związaną z nieefektywnym leczeniem bólu podstawowego opioidami jest zjawisko hiperalgezji i paradoksalnej reakcji na leczenie. Zjawisko to może wystąpić w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia i objawia się narastaniem bólu i występowaniem bólów uogólnionych wraz ze zwiększaniem dawek opioidów. W przypadku takiego rozpoznania trzeba zredukować dawki opioidów np. poprzez zmianę drogi podawania lub zmienić lek opioidowy na inny (rotacja opioidów).

Ważnym elementem leczenia bólu podstawowego jest stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych). Dotyczy to przede wszystkim tzw. bólów opornych na leczenie opioidami. Określenie to używane jest w odniesieniu do bólów neuropatycznych i bólów kostnych. W takich przypadkach do opanowania bólu podstawowego konieczne jest dołączenie leków przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych, kortykosteroidów, bisfosfonianów itp. oraz wykorzystanie metod leczenia przyczynowego.

Leczenie bólów przebijających

Bóle przebijające, chociaż traktowane i omawiane są jako odrębne zjawisko, ocenia się zawsze w kontekście ogólnego leczenia przeciwbólowego i wszechstronnej pomocy udzielanej choremu. Podstawową, ogólną zasadą leczenia jest konieczność wnikliwego ustalania rozpoznań. Kluczowym elementem rozpoznania jest krytyczna ocena skuteczności leczenia bólu podstawowego.

Leczenie bólu podstawowego polega na regularnym podawaniu analgetyków o przedłużonym działaniu, odpowiednich do natężenia bólu (według drabiny analgetycznej) oraz stosowaniu metod i leków uzupełniających ukierunkowanych na konkretne rozpoznanie. Zawsze uwzględnia się możliwości leczenia przyczynowego.[1]

Leczenie bólów przebijających obejmuje dwa podobne elementy: zastosowanie analgetyków oraz próby leczenia przyczynowego. O ile jednak w leczeniu bólu podstawowego zasadnicze znaczenie ma utrzymanie stałego poziomu terapeutycznego leku przeciwbólowego według zasady: stały ból – stałe leczenie, to w leczeniu BP leki podaje się doraźnie, w razie bólu. BP, chociaż dotyczą chorych z bólem przewlekłym, to jednak z uwagi na ich specyficzny charakter leczy się tak jak bóle ostre. Dawki analgetyków podawane w razie bólu nazwano obrazowo dawkami ratunkowymi (rescue medication).

W przypadkach krótkotrwałych, niespodziewanych bólów (BP) optymalnym rozwiązaniem jest podanie w chwili pojawienia się bólu preparatów opioidowych o szybkim i krótkotrwałym działaniu, odpowiadającym charakterystyce klinicznej bólów przebijających. Podwyższa się wówczas stężenie opioidu tylko na okres występowania bólu. Zwiększanie dawkowania preparatów długo działających niepotrzebnie podwyższałoby stężenie leków w okresie, kiedy bóle przebijające nie występują.

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej sformułowano to w następujący sposób:

W leczeniu bólów przebijających stosuje się doraźnie podawane dawki szybko działających opioidów o krótkim działaniu (tzw. dawki ratunkowe). Istotne jest możliwie najszybsze uzyskanie efektu analgetycznego, co najlepiej uzyskuje się przez podanie preparatów fentanylu wchłaniających się przez śluzówki (tabletki podpoliczkowe, podjęzykowe lub spray donosowy).[9]

Efekt analgetyczny występuje po kilku lub kilkunastu minutach od podania leku. Innym sposobem jest doustne stosowanie tabletek morfiny o natychmiastowym uwalnianiu – efekt analgetyczny pojawia się po około 30 min.[9]

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej sformułowało następujący zapis: W leczeniu zaostrzeń bólu podstawowego powinno stosować się formy leków o natychmiastowym uwalnianiu. Morfina o natychmiastowym uwalnianiu jest właściwa w leczeniu przewidywalnych epizodów BP, jeśli podać ją nie później niż na 20 min przed wystąpieniem czynnika wyzwalającego.

Opioidy podawane dożylnie oraz podpoliczkowe, podjęzykowe i donosowe preparaty fentanylu mają szybszy niż morfina początek działania w leczeniu bólów przebijających.[14]

Wytyczne NCCN i polskie uzgodnienia zalecają profilaktyczne podanie morfiny nie później niż 30 min przez wystąpieniem przewidywalnego czynnika wyzwalającego.[15]

W tak rozumianej koncepcji leczenia BP największym problemem jest uzyskanie możliwie najszybszego początku działania leków. Najłatwiej osiągać to, podając lek dożylnie. Jest to zazwyczaj kłopotliwe, zatem droga dożylna wykorzystywana jest jedynie w wyjątkowych przypadkach.

Porównanie różnych leków opioidowych pod względem ich przydatności w leczeniu BP wykazało, że średni czas pojawienia się znaczącego efektu przeciwbólowego po podaniu doustnym morfiny, metadonu, oksykodonu, hydromorfonu lub podpoliczkowych tabletek fentanylu wahał się w granicach 5-75 min – (średnio wynosił 35 min). Nie było różnic pomiędzy morfiną, oksykodonem a hydromorfonem. Metadon działał szybciej niż morfina, lecz nie szybciej niż oksykodon lub hydromorfon. Fentanyl działał szybciej niż pozostałe. Prawdopodobnie właśnie dlatego chorzy najwyżej ocenili jego przydatność. W skali od 0 do 10 uzyskał ocenę 8,1, podczas gdy pozostałe 6,2 (morfina) do 6,7 (metadon).[16]

W Polsce dostępne są różne preparaty fentanylu do podawania przezśluzówkowego: tabletki podpoliczkowe, spray donosowy, tabletki podjęzykowe.