Morfina o natychmiastowym uwalnianiu dostępna jest w postaci tabletek. Wszystkie te preparaty objęte są refundacją NFZ.

Dawkowanie opioidów w leczeniu BP – dawki ratunkowe

Tradycyjnie wysokość dawki ratunkowej morfiny wylicza się w odniesieniu do całkowitej dawki dobowej podawanej w leczeniu bólu podstawowego. Dawka ratunkowa powinna wynosić 1/6, tj. ok. 10-15 proc. całkowitej dawki dobowej.

Taka tradycja zrodziła się w okresie, gdy dostępne były jedynie preparaty o natychmiastowym uwalnianiu. W leczeniu bólu podstawowego morfinę podawało się zgodnie z jej właściwościami, tj. co 4 godziny (6 dawek na dobę). Zalecało się wówczas, aby w razie wystąpienia zaostrzenia bólu podawać jedną dodatkową dawkę.[1] Stąd do praktyki weszła dawka: 1/6 dawki dobowej. Racjonalność takiego postępowania nie była weryfikowana w kontrolowanych badaniach, ale jak dotąd w odniesieniu do morfiny, oksykodonu, metadonu stosuje się właśnie takie wyliczenia.

Wprowadzenie do leczenia przezśluzówkowych preparatów fentanylu wykazało, że wysokość skutecznej dawki ratunkowej nie pozostaje w żadnej rozsądnej relacji w stosunku do całkowitej dawki dobowej opioidu użytego do leczenia bólu podstawowego.[17]

W tej sytuacji wprowadzono zasadę miareczkowania najmniejszej skutecznej dawki ratunkowej fentanylu dla każdego pacjenta indywidualnie.

Miareczkowanie polega na stopniowym zwiększaniu dawek leku, aż uzyska się pożądany efekt kliniczny. Jeśli uzyskanej analgezji towarzyszą nasilone działania niepożądane, można stopniowo zmniejszać dawki (tzw. miareczkowanie w dół), tak by uzyskać najlepszy kompromis pomiędzy oczekiwanym efektem analgetycznym a nasileniem działań niepożądanych.

Miareczkowanie w przypadku stosowania tabletek podpoliczkowych lub sprayu donosowego odbywa się w podobny sposób, choć stosowane dawki są różne. Dawki fentanylu podawane donosowo są dwukrotnie niższe niż podawane w postaci tabletek podpoliczkowych. Dzieje się tak z powodu różnic w biodostępności leku przy wykorzystaniu różnych dróg podawania. Niezależnie od stosowanego preparatu, miareczkowanie rozpoczyna się od podania w chwili wystąpienia bólu najmniejszej dostępnej dawki (50 lub 100 mikrogramów), następnie, po uzyskaniu maksymalnego działania, a więc po 15 lub 30 min, ocenia się uzyskany efekt. Jeśli jest wystarczający, dawkę uznaje się za skuteczną i taką stosuje się podczas kolejnych epizodów BP. Jeśli efekt jest niedostateczny, dodaje się drugą, taką samą. Jeśli podwojona dawka jest skuteczna, pozostawia się ją jako ratunkową podczas następnych epizodów. Jeśli efekt jest niewystarczający, podczas kolejnego epizodu ropoczyna się miareczkowanie od dawki podwójnej i znowu po 15 lub 30 min ocenia się efekt i ewentualnie się ją podwaja.

Opis miareczkowania i sam jego przebieg wydają się skomplikowane, ale w praktyce nie sprawiają trudności. Przede wszystkim dlatego, że zazwyczaj dawki skuteczne zawierają się w środkowych dostępnych dawkach, a więc zostają ustalone w 2-3 miareczkowaniu. Dla bezpiecznego miareczkowania należy oceniać efekt leku dopiero po uzyskaniu jego maksymalnego działania. Podobna uwaga odnosi się do każdego sposobu miareczkowania. Także do miareczkowania leków podawanych drogą dożylną.

Podsumowanie

Bóle przebijające stanowią złożony problem medyczny. Występowanie BP istotnie pogarsza jakość życia i jakość leczenia chorych z bólami nowotworowymi. Trudności w terapii wynikają z różnorodności etiologicznej, okoliczności występowania, czynników wywołujących. Nowe formy podawania fentanylu mogą istotnie poprawić skuteczność leczenia objawowego.

Pojawienie się nowych preparatów, umożliwiających szybkie uzyskiwanie stężeń terapeutycznych, stwarza nowe możliwości leczenia, ale też wymaga od lekarzy większego zaangażowania podczas ustalania rozpoznania, w planowaniu leczenia oraz ocenie uzyskiwanych wyników. Skuteczność leczenia przeciwbólowego u chorych na nowotwory zależy od prawidłowego prowadzenia leczenia bólu podstawowego (zasady drabiny analgetycznej WHO) oraz rozpoznawania i specjalnych interwencji w przypadkach pojawiania się bólów przebijających (dawki ratunkowe analgetyków).