Rozpoznanie zakażenia HIV przy współistniejącej chorobie nowotworowej i rozpoczęcie terapii cART ma kluczowe znaczenie dla dalszego losu pacjenta.

Przedstawiamy praktyczne dla onkologów informacje dotyczące nowotworów definiujących AIDS, mogące pomóc w rozpoznaniu zakażenia HIV u niezdiagnozowanych chorych

Wystąpienie chorób wskaźnikowych jest wyrazem głębokich zaburzeń funkcjonalnych odpowiedzi immunologicznej, co zwykle wiąże się z intensywną replikacją HIV. Wraz z obniżaniem się liczby limfocytów CD4 i wzrostem wiremii HIV zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób definiujących AIDS. Wśród chorób wskaźnikowych AIDS aż trzy z 20 to choroby nowotworowe. Należą do nich: mięsak Kaposiego, chłoniaki (Burkitta, immunoblastyczny, pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego), inwazyjny rak szyjki macicy.

Wprowadzenie w 1996 roku HAART (highly active antiretroviral therapy) zmieniło w istotny sposób naturalny przebieg zakażenia HIV. Dzięki skojarzonej terapii antyretrowirusowej, opartej na stosowaniu kilku leków o różnych mechanizmach inhibicji replikacji wirusa (cART – combined antiretroviral therapy), przy osiągnięciu dobrej odpowiedzi immunologicznej, określanej przez wzrost wartości limfocytów CD4, i dobrej odpowiedzi wirusologicznej, definiowanej przez niewykrywalną wiremię HIV w surowicy krwi, u osób zakażonych HIV uzyskano spadek częstości występowania wyżej wymienionych nowotworów i innych chorób definiujących AIDS. Z czasem okazało się, że wprowadzenie cART ma również korzystny wpływ na tolerancję terapii przeciwnowotworowej.

Poniżej omówiono nowotwory, których wystąpienie u zakażonych HIV definiuje AIDS.

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego (ang. Kaposi’s sarcoma – KS) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u pacjentów z HIV. W 1981 roku jednoczesne pojawianie się KS z pneumocystozowym zapaleniem płuc u młodych homoseksualistów zapoczątkowało pierwsze opisy AIDS.

KS jest złośliwym nowotworem pochodzenia mezenchymalnego. Histologicznie charakteryzuje się nieprawidłową angiogenezą, rozrostem śródbłonków, przekształcających się w komórki wrzecionowate, oraz obecnością nacieku zapalnego, złożonego z limfocytów, komórek plazmatycznych i fibroblastów.

Nowotwór ten po raz pierwszy został opisany przez węgierskiego dermatologa Moritza Kaposiego w 1872 roku. Opisu choroby dokonał on na podstawie pięciu przypadków poddanych obserwacji. Zmiany występowały na skórze kończyn i dotyczyły pacjentów w podeszłym wieku. W porównaniu z opisaną klasyczną postacią, mięsak Kaposiego związany z zakażeniem HIV różni się znacząco postacią kliniczną i może dotyczyć zarówno skóry, błon śluzowych, węzłów chłonnych, jak i narządów wewnętrznych, takich jak żołądek, jelita, nerki, płuca i wątroba.

W porównaniu z latami 80. i początkiem lat 90. XX wieku, kiedy KS był jedną z chorób najczęściej występujących u osób z AIDS, obecnie zapadalność na KS jest stosunkowo niska.[2] W porównaniu z początkiem epidemii AIDS częstość jego występowania spadła o ponad 80 proc.[3]

Patogeneza i epidemiologia

Wystąpienie mięsaka Kasposiego łączy się z zakażeniem Human herpesvirus 8 (HHV-8), należącym do rodziny Herpesviridae. Zwyczajowo wirus ten jest nazywany wirusem mięsaka Kaposiego (KSHV – Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus).[4] HHV-8 przenosi się przez ślinę, podczas stosunków płciowych (podobnie jak zakażenie wirusem opryszczki HHV-2) i drogą wertykalną.

KS występuje zdecydowanie częściej wśród mężczyzn MSM (Men who have Sex with Men).[5] W przypadku MSM dodatkowym czynnikiem w przenoszeniu HHV-8 są tzw. głębokie pocałunki. Inni badacze uważają, że na tak duży odsetek zakażeń KSHV wśród MSM wpływ mają kontakty oralno-genitalne i oralno-analne. Pewne znaczenie ma również wielopartnerstwo (promiskuityzm), które sprzyja przenoszeniu wirusa. W niektórych społecznościach MSM odsetek zakażeń HHV-8 sięga 23-35 proc.[6] W rejonie Afryki subsaharyjskiej, gdzie dostępność cART jest nadal ograniczona, częstość występowania KS jest ciągle wysoka i dotyczy także dzieci, kobiet – zwłaszcza tych, które mają partnerów biseksualnych.

Wyróżnia się cztery kliniczne warianty mięsaka Kaposiego:

1. Klasyczny, występujący głównie w Europie i basenie Morza Śródziemnego – dotyczy zwłaszcza starszych ludzi – okres przeżycia 10-15 lat.

2. Endemiczny afrykański – u osób niezakażonych HIV – dotyczy mieszkańców subsaharyjskiej Afryki – okres przeżycia rok-10 lat.

3. Jatrogenny – związany z leczeniem immunosupresyjnym, zwłaszcza po zabiegach transplantacyjnych.