Zasady leczenia
Na rycinie 1 przedstawiono proponowany algorytm postępowania przeciwwymiotnego u chorych poddawanych chemioterapii.
Ryc. 1. Schemat postępowania u chorych z nudnościami i wymiotami wywołanymi podaniem cytostatyków
1. Chorzy poddawani chemioterapii o wysokim potencjale emetogennym.
W tej grupie chorych zalecane jest stosowanie terapii złożonej z antagonistów receptora 5-HT3, deksametazonu i antagonistów NK1. Można podawać ondansetron 8-16 mg drogą doustną lub dożylną przed chemioterapią i 12 godzin po chemioterapii lub jednorazowo tropisetron 5 mg drogą doustną lub dożylną bądź granisetron 1-2 mg jednorazowo drogą doustną lub dożylną – zawsze dodatkowo podaje się deksametazon w dawce 12 mg drogą dożylną, 30 minut przed chemioterapią. Zalecane jest stosowanie leku z grupy antagonistów receptora NK1 – aprepitantu. Podawany jest drogą doustną (lub odpowiednik, podawany drogą dożylną fosaprepitant) w pierwszym dniu w dawce 125 mg, w drugim i trzecim dniu dawka wynosi 80 mg, od drugiego do czwartego dnia podawane są glikokortykosteroidy (deksametazon 8 mg).
2. Chorzy poddawani chemioterapii o średnim potencjale emetogennym.
Zalecane jest skojarzenie antagonisty 5-HT3 (w dawkach jak w punkcie 1) z deksametazonem w dawce 12 mg drogą dożylną ok. 30 min przed podaniem cytostatyków. W razie przedłużających się NiW po podaniu cystostatyków o średnim potencjale emetogennym przez dwa-cztery dni należy podawać glikokortykosteroidy (deksametazon w dawce 12 mg). W przypadku schematów leczenia z doksorubicyną lub epirubicyną i cyklofosfamidem postępowanie jest takie jak w chemioterapii wysoce emetogennej. Przy braku antagonisty receptora NK1, preferowanym lekiem z grupy antagonistów 5-HT3 jest palonosetron.[11]
3. Chorzy poddawani chemioterapii o niskim potencjale emetogennym.
Zalecane jest stosowanie przed chemioterapią antagonisty D2, np. metoklopramidu 10 mg lub leku z grupy antagonistów 5-HT3 bądź deksametazonu 12 mg. W kolejnych dniach nie jest zalecane profilaktyczne podawanie leków przeciwwymiotnych.
4. Chorzy poddawani chemioterapii o minimalnym potencjale emetogennym.
Chorzy nie wymagają premedykacji przeciwwymiotnej. Jeżeli wystąpią NiW, zaleca się podanie deksametazonu w dawce 8-20 mg doustnie lub dożylnie, bądź metoklopramidu w dawce 10 mg doustnie lub dożylnie trzy razy dziennie. Niekiedy, przy braku efektu innego postępowania, podaje się leki z grupy antagonistów receptora 5-HT3.
Stosunkowo dobre wyniki osiągane są w leczeniu NiW ostrych, w czasie 24 godzin od podania cytostatyków. NiW ostre występują po około 1-2 godzinach od podania leku (cisplatyny, antracyklin, dakarbazyny i innych). W przypadku stosowania karboplatyny i cyklofosfamidu w wysokich dawkach wymioty pojawiają się po 8-18 godzinach od podania i mogą trwać do następnego dnia. Duża skuteczność antagonistów receptora 5-HT3 oraz zwiększone stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego (głównego metabolitu serotoniny) w moczu, stwierdzane u chorych podczas pierwszej doby leczenia cisplatyną, świadczą o udziale receptorów serotoninowych w mechanizmach wywoływania ostrych NiW.
U niektórych chorych występują NiW wyprzedzające podanie cytostatyków. Dotyczą najczęściej osób, u których podczas poprzednich kursów leczenia cytostatykami terapia NiW była nieskuteczna. Ryzyko ich wystąpienia jest szczególnie wysokie u pacjentów z chorobą lokomocyjną i labilnych emocjonalnie. Postępowaniem z wyboru jest podawanie benzodiazepin i psychoterapia, do rzadziej stosowanych metod należą akupunktura i podawanie klonidyny.[12]
Trudny problem kliniczny stanowią nudności i wymioty typu opóźnionego. Występują po okresie ponad 24 godzin od podania cytostatyków i dotyczą głównie chorych leczonych cisplatyną i cyklofosfamidem w wysokich dawkach oraz chemioterapią wysokodawkową.[13] Istotne czynniki ryzyka stanowią NiW ostre i występowanie NiW podczas poprzednich kursów chemioterapii. Najczęściej zalecane jest stosowanie jednego z wymienionych leków: aprepitantu (jeśli był stosowany w pierwszej dobie), deksametazonu albo antagonisty receptora 5-HT3. Do każdego z tych leków można dołączyć benzodiazepinę (np. lorazepam), jak również inhibitor pompy protonowej lub receptora H2 (ranitydyna).[14]
Istotny problem kliniczny stanowi także wielodniowa chemioterapia, zwłaszcza o wysokim potencjale emetogennym. Choć brak w tym względzie jednoznacznych zaleceń, najczęściej sugerowane jest podawanie raz dziennie deksametazonu przez dwa-trzy dni po zakończeniu chemioterapii, a także stosowanie palonosetronu z grupy antagonistów receptora 5-HT3. Pozostaje niejasne, czy wydłużony czas stosowania antagonisty receptora NK1 poprawia wyniki leczenia.[6]
Nudności i wymioty wywołane radioterapią
Tabela 5. Potencjał emetogenny radioterapii
NiW spowodowane napromienianiem stanowią mniejszy problem kliniczny w porównaniu z wywołanymi cytostatykami. Emetogenne działanie radioterapii związane jest z pobudzeniem receptorów w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego i area postrema w mózgowiu. W patofizjologii istotna wydaje się rola serotoniny i, w mniejszym stopniu, dopaminy, choć do tej pory zagadnienia te nie zostały dokładnie wyjaśnione.[15] NiW najczęściej pojawiają się u chorych, u których napromieniany obszar obejmuje nadbrzusze i górną połowę ciała (60-90 proc.). Szczególnie często (80-90 proc.) występują podczas napromieniania całego ciała przed transplantacją komórek krwiotwórczych i radioterapii wszystkich węzłów chłonnych. Klasyfikację potencjału emetogennego radioterapii w zależności od napromienionego obszaru przedstawiono w tabeli 5.